Категория

Интересни Статии

1 Тестове
Ако жената има повишени мъжки хормони
2 Рак
Адреналин
3 Ларинкс
Кръвен тест за хормони FSH и LH
4 Тестове
Бучка в гърлото: как да се отървете?
5 Рак
Каква е заплахата от диабет
Image
Основен // Тестове

Недостиг на витамин D - симптоми и лечение


Какво представлява дефицитът на витамин D? Ще анализираме причините за появата, диагностиката и методите на лечение в статията на д-р Байрашева В.И., ендокринолог с 11-годишен опит.

Определение на болестта. Причини за заболяването

Витамин D е вещество (ергокалциферол, холекалциферол, калцидиол, калцитриол), което регулира обмена на калций и фосфор, осигурява нервно-мускулна проводимост, функция на имунната система и клетъчно делене [1] [2] [3]. Витаминът беше четвъртият в линията на откритите витамини, поради което получи серийната буква D.

Формата на витамин D, която засяга клетките (биологично активна), е калцитриол, който се образува в черния дроб и бъбреците от неговите неактивни (биологично инертни) предшественици (холекалциферол и ергокалциферол). Холекалциферолът се произвежда главно в кожата под въздействието на слънчева светлина, той се предлага в по-малки количества с храната.

Осигуряването на организма с витамин D се определя от неговия предшественик калцидиол - 25 (OH) витамин D, концентрацията на който се определя в кръвта [1] [2] [3] [4].

Недостигът на витамин D се определя като концентрация на 25 (OH) витамин D в кръвта под 20 ng / ml (под 50 nmol / l), дефицит - при концентрация от 20 до 30 ng / ml (от 50 до 75 nmol / l). Тези нива се отнасят както за възрастни, така и за деца [1] [2] [5] [6] [7].

Около 1 милиард души по света имат дефицит на витамин D [3] [8].

Причини за ниски нива на витамин D:

  1. Недостатъчно образование под въздействието на ултравиолетовото лъчение: постоянно пребиваване на север от 43 ° географска ширина, тоест над паралела, на който са разположени Сочи и Владивосток [3], носене на затворени дрехи, замърсяване на въздуха със смог, продължителен престой в неосветени помещения, правилно използване на слънцезащитни кремове с висок защитен фактор... Изследванията върху ефекта на слънцезащитните продукти върху синтеза на витамин D показват, че понижаването на нивото на витамин 25 (OH) D в кръвта се случва само при правилно нанасяне на крема - често и дебело нанасяне (2 грама крем на квадратен сантиметър кожа). Повечето изследователи обаче признават, че в реалния живот това не води до намаляване на нивата на витамин D, тъй като повечето хора прилагат крема рядко и на тънък слой [23].
  2. Тъмен цвят на кожата [9].
  3. Намален хранителен прием: Алергия към ововегетариански, вегански, млечни протеини.
  4. Намалено храносмилане и усвояване в червата, което се формира по следните причини: свързани с възрастта промени в стомашно-чревния тракт, цьолиакия - непоносимост към протеини на някои зърнени култури (глутен); непоносимост към лактоза; възпалително заболяване на червата; състояния след операция на червата; хронично възпаление на панкреаса (панкреатит); муковисцидоза (генетично причинено запушване на отделителните канали на панкреаса).
  5. Повишена консумация или отлагане на витамин D. Възниква по време на бременност, детство, активно физическо натоварване и затлъстяване [1] [2] [5] [6] [7] [18].

Още необичайни причини за ниски нива на витамин D

  1. Намалено образуване на междинна форма на витамин D (калцидиол) в черния дроб: хронични чернодробни заболявания с развитие на тежка чернодробна недостатъчност, включително поради мастна хепатоза.
  2. Намалено производство на крайната, биологично активна форма на витамин D (калцитриол) в бъбреците поради хронично бъбречно заболяване.
  3. Повишено превръщане на витамин D в неактивни форми по време на лечение с лекарства (глюкокортикостероиди, антиконвулсанти, лекарства за лечение на ХИВ инфекция, противогъбични лекарства, холестирамин).
  4. Повишено разрушаване на 25OH витамин D и повишено превръщане на калцидиол в активната форма:
  • първичен хиперпаратиреоидизъм (излишък на паратиреоиден хормон и калций в кръвта поради повишена функция на паращитовидните жлези);
  • заболявания, характеризиращи се с развитие на грануломи - натрупвания на активно делящи се клетки на имунната система (саркоидоза, туберкулоза, хистоплазмоза, берилий, кокцидиоидомикоза);
  • някои видове лимфоми [1] [2] [5] [6] [7].

Симптоми на дефицит на витамин D

Пациентите с дефицит на витамин D могат да представят различни оплаквания, много от които са неспецифични:

  • намалена физическа издръжливост, обща слабост, дори при достатъчно сън;
  • мускулна слабост, особено в областта на шията, рамото и таза, бедрото, лопаточната област;
  • мускулни спазми;
  • болки в ставите;
  • дифузна мускулна болка;
  • дисбаланс;
  • хронична болка;
  • лоша концентрация на внимание;
  • главоболие;
  • промени в настроението, тревожност или депресия;
  • нарушения на съня (неадекватен неспокоен сън);
  • прекомерно изпотяване;
  • високо кръвно налягане;
  • качване на тегло;
  • суха кожа;
  • косопад;
  • чести настинки;
  • лошо заздравяване на рани [1] [2] [9] [10] [11].

Костни прояви на дефицит на витамин D: липсата на витамин D влияе отрицателно върху обмена на калций и фосфор, поради което основните прояви на дефицит на витамин D при децата са рахит. Остеомалация (омекотяване на костите) и остеопороза (загуба на кост) са по-чести при възрастни [1] [2] [5].

  • Рахитът (намалено образуване на кост) е нарушение на минерализацията на растящата кост поради несъответствие между нуждите на детското тяло от фосфор и калций и липсата на системи за тяхното доставяне до тялото. В тази връзка има 3 форми на рахит: поради дефицит на витамин D, калциев дефицит и фосфорен дефицит [2] [12].
  • Остеомалация (омекотяване на костта) е нарушение на минерализацията на вече узряла костна тъкан след завършване на нейния растеж.
  • Остеопорозата (крехкост, чупливост на костите при възрастни) е заболяване, при което се наблюдава намаляване на костната маса поради образуването на дефекти в органичния скелет на костта, което води до повишена чупливост на костите и склонност към фрактури [1] [13] [14].

Рахитът при деца поради дефицит на витамин D може да се прояви със следните симптоми:

  • изпотяване;
  • тревожност;
  • раздразнителност;
  • нарушен сън;
  • болка в костите;
  • подуване в областта на китката и глезенните стави;
  • късно затваряне на голямата фонтанела (обикновено - с 2 години);
  • късно никнене на зъби (без резци до 10 месеца, без молари до 1,5 години);
  • омекотяване на костите на черепа при палпиране;
  • изкривяване на краката (като колело, буквата "X", буквата "K");
  • появата на „разтърсена броеница” - образуване в местата на преход на ребрения хрущял в кост;
  • уголемяване на челните туберкули.

При по-напреднали форми могат да се открият екстраскелетни прояви, свързани с развития дефицит на калций на фона на дефицит на витамин D: забавяне и увеличаване на теглото, забавяне на формирането на двигателни умения, намален мускулен тонус, конвулсии и неволни болезнени мускулни контракции, различни нарушения на сърдечния ритъм [2 ] [12].

Симптоми на остеомалация:

  • дискомфорт в костите и мускулите;
  • дифузна болка в костите на скелета, особено в долната част на гръбначния стълб;
  • болезнени болки в тазовите кости, костите на краката и стъпалата, утежнени от физическо натоварване с образуване на хронична болка в бъдеще;
  • гъвкавост на костите;
  • появата на болезненост в костите дори при лек натиск;
  • мускулна слабост с трепереща походка;
  • намален апетит и тегло;
  • обесен риск от пукнатини и фрактури на костите [2].

Симптоми на остеопороза:

  • намаляване на растежа с няколко сантиметра;
  • прегъване и смяна на позата (образуване на „гърбица“);
  • болка в костите и гръбначния стълб (особено в долната част на гърба);
  • намалена мускулна функция, издръжливост;
  • депресия;
  • повишен риск от падания, висок риск от фрактури дори при липса на значителни наранявания [1] [13] [14].

Патогенеза на дефицит на витамин D

Състояния, които провокират дефицит на витамин D в организма, могат да бъдат разделени на костни и извънкостни ефекти..

Костни (калцемични) ефекти. Витамин D регулира калциево-фосфорния метаболизъм и влияе върху усвояването на калция в червата. Недостигът на витамин D води до намаляване на приема на калций през червата. В отговор на това се увеличава производството на паратиреоиден хормон (паратиреоиден хормон, PTH), който обикновено поддържа нивото на калций в кръвта поради три механизма: повишено отделяне на калций от костите; намаляване на отделянето на калций с урината; повишена абсорбция на калций в червата чрез стимулиране на образуването на активната форма на витамин D (калцитриол).

В костите PTH увеличава активността на остеокластните клетки, които разтварят костната тъкан, което води до намаляване на костната минерална плътност с развитието на остеопения (намаляване на костната плътност), а по-късно - остеопороза (крехкост, чупливост на костите) [3] [13] [14] [ петнадесет]. Механизмът за образуване на костни нарушения при дефицит на витамин D е представен по-долу:

Извънкостни (некалцемични) ефекти. Калцитриолът (активната форма на витамин D) понякога се нарича хормон - той има изразени биологични ефекти, когато действа в кръвта в ниски концентрации. Много клетки на различни органи имат рецептори за витамин D, които циркулират в кръвта (например клетки на кръвоносните съдове, мозъка, имунната система), следователно те могат да променят своята функция, когато са изложени на калцитриол. Калцитриолът засяга също клетките на сърдечния мускул, секретиращите инсулин клетки на панкреаса и клетките на имунната система, поради което неговият дефицит причинява такова разнообразие от симптоми [1] [3] [12] [15].

Класификация и етапи на развитие на дефицит на витамин D

Осигуряването на организма с витамин D в по-голямата част от случаите се определя от нивото на витамин 25 (OH) D (калцидиол) в кръвта и се класифицира, както следва:

  • адекватни нива на осигуряване:> 30 ng / ml (или> 75 nmol / l);
  • дефицит на витамин D: 20-30 ng / ml (или 50-75 nmol / l);
  • дефицит на витамин D: [1] [2] [4] [5] [6] [7].

Проявите на недостатъчно осигуряване на витамин D се различават в зависимост от тежестта на дефицита на витамин D и продължителността на неговото съществуване: от лек асимптоматичен ход до поетапно формиране на сериозни костни нарушения, техните усложнения и извънкостни патологии.

Етапи на рахит с дефицит на витамин D:

  • леко: децата се характеризират с ковкост на костите на черепа при палпация, "мъниста от рахит", умерено намален мускулен тонус, изпотяване, безпокойство, раздразнителност;
  • средна степен: развитие на фронталните и теменните туберкули, „мъниста“, различни видове гръдни деформации, умерена О-образна деформация на краката, развитие на увеличен „жабешки корем“ поради намален мускулен тонус;
  • тежка: характеризира се с нарушения на времето и реда на проникване на зъбите, изразено намаляване на мускулния тонус, забавено двигателно развитие, както и груби деформации на костите на черепа ("олимпийско" чело, прибиране на носния мост), гръдния кош ("пилешки" гърди, "гърдите на обущаря"), гръбначен стълб (рахитична кифоза), кости на предмишницата („рахитични гривни“), пръсти („низ от перли“), долни крайници (X-образни или О-образни крака). Възможни фрактури на костите [2] [12].

Костните състояния при възрастни с дефицит на витамин D се класифицират, както следва:

  • норма: Т-критерий (показва отклонението на костната минерална плътност на пациента от нормалния показател на млад човек) от +2,5 до -1,0 стандартно отклонение;
  • остеопения: Т-резултат от -1,0 до -2,5 стандартни отклонения;
  • остеопороза: Т-резултат под -2,5 стандартни отклонения;
  • тежка остеопороза: T-резултат под -2,5 стандартни отклонения, анамнеза за една или повече фрактури [13] [14].

Усложнения при недостиг на витамин D

Паданията и фрактурите на костите са основните усложнения на остеопорозата с дефицит на витамин D на всяка възраст. Остеопорозата засяга всички кости, но най-често се засяга бедрената кост (шията), гръбначния стълб (гръдната и лумбалната област) и радиуса на китката [13] [14].

Липсата на витамин D е свързана с развитието на извънкостни заболявания и патологични състояния, като:

  • хронични болкови състояния, болка и скованост на мускулите на врата, раменния пояс и таза [10];
  • заболявания на устната кухина (кариес, пародонтоза) [20];
  • метаболитни заболявания (затлъстяване, захарен диабет);
  • патологии на имунната система: алергии, бронхиална астма, ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, рак, множествена склероза, псориазис, заболявания на червата (болест на Crohn, улцерозен колит) [11] [15] [18];
  • инфекциозни заболявания (ARVI, туберкулоза, пневмония) [16];
  • сърдечно-съдови заболявания (атеросклероза, исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, периферни съдови заболявания) [15];
  • проблеми с зачеването и бременността;
  • разстройства на настроението: депресия, мания, тревожни разстройства [10];
  • свързани с възрастта промени: стареене, инконтиненция, увреждане на централната зона на ретината [1] [2] [3] [9] [10] [11] [15] [16] [18];
  • обсъжда се ролята на дефицита на витамин D за развитието на редица неврологични и психични разстройства: загуба на паметта, умствени показатели, болест на Паркинсон, болест на Алцхаймер, аутизъм (ASD) [18].

Диагностика на недостиг на витамин D

Идентифицирането на недостиг на витамин D се състои от анализ на оплакванията на пациента, преглед, идентифициране на рискови фактори и лабораторна диагностика. При необходимост се използват инструментални методи за изследване, за да се изясни наличието на костни промени.

Лабораторна диагностика. Въпреки факта, че само калцетриолът е биологично активен, колко добре се снабдява тялото с витамин D, се оценява от неговия по-стабилен предшественик, калцидиол (25 (OH) витамин D). Отделно определение 1,25 (OH)2D (калцитриол) обикновено не се изисква за оценка на състоянието на витамин D [3] [5].

За диагностика е препоръчително също да се оценят основните параметри на фосфорно-калциевия метаболизъм:

  • общ калций;
  • йонизиран калций;
  • фосфор;
  • паратиреоиден хормон в кръвта;
  • креатинин с изчисляване на скоростта на гломерулна филтрация;
  • калций в ежедневната урина [1] [5].

Инструментална диагностика на костни нарушения при дефицит на витамин D:

  • Ултразвукът открива забавянето на появата на точки на осификация в тазобедрената и раменната става, както и вкостяване и удебеляване на епифизите на тръбните кости.
  • Рентгеновото изследване е необходимо за изчисляване на костната минерална плътност, диагностициране на остеопения (ниска костна плътност), остеопороза, недостатъчна пикова костна маса, деформация на таза, персистиращи и клинично значими костни деформации, патологични фрактури;
  • Компютърната томография (КТ), заедно с рентгеновите лъчи, определя патологични фрактури в най-типичните за остеопороза места - бедрената шийка, гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, радиуса в китката [2] [14].

Лечение на дефицит на витамин D

Препоръчваното лекарство за дефицит на витамин D за повечето пациенти е холекалциферол (витамин D3) [21]. В Русия колекалциферолът се произвежда под формата на капки "Aquadetrim" и "Vigantol" (за деца и възрастни). Една капка съдържа 500 международни единици (IU) (или 12,5 микрограма) витамин D. Дозата и продължителността на терапията зависят от първоначалното ниво на витамин 25 (OH) D в кръвта. Приемът на 100 IU колекалциферол средно повишава нивото на витамин 25 (OH) D в кръвта с 1-2 ng / ml (2,5-5 nmol / L) [1] [2] [4] [5] [6] [7 ].

Лечение на дефицит на витамин D, ниво 25 (OH) D под 20 ng / ml ([1] [3] [5]

Постигане на ниво 25 (OH) D> 20 ng / ml (> 50 nmol / L) при деца: дозата колекалциферол, необходима за поддържане на ниво 25 (OH) D при деца на различни възрасти, може да бъде изчислена по формулата 740 + възраст × 93 [ IU / ден] [12]. За абсорбция в червата, "Aquadetrim" (за разлика от "Vigantol") не изисква участието на жлъчни киселини, така че лекарството може да се използва при недоносени бебета или при заболявания на стомашно-чревния тракт [1].

Прием на активни форми на витамин D (алфакалцидол, калцитриол): важно е да се вземе предвид, че лекарствата, съдържащи калцидиол (алфакалцидол), както и тези, съдържащи активната форма на витамин D (калцитриол), когато се прилагат неконтролирано, могат да причинят опасен излишък на калций в кръвта и урината. В тази връзка те се препоръчват за прием само при ограничена група пациенти с установено нарушение на метаболизма на витамин D (краен стадий на бъбречна недостатъчност, хипопаратиреоидизъм, много ниски нива на калций в кръвта, псевдохипопаратиреоидизъм) и рядко в случаите, когато има сериозни рискови фактори за дефицит на витамин D [ тринадесет].

Прогноза. Предотвратяване

Прогнозата зависи от наличието или отсъствието на усложнения (костни и извънкостни), които могат да доведат до дългосрочен дефицит на витамин D. При липса на костни прояви с адекватно заместване на дефицита на витамин D, прогнозата е благоприятна.

Витамин D принадлежи към групата на мастноразтворимите витамини. В природата той присъства само в много ограничено количество храна..

Най-богатият на витамин D:

  • дива сьомга (600-1000 IU на 100 g);
  • херинга (300-1600 IU на 100 g);
  • консервирани сардини (300-600 IU на 100 g);
  • рибено масло (400-1000 IU на 1 супена лъжица);
  • гъби, облъчени с ултравиолетова светлина (400 IU на 100 g);
  • заквасена сметана (50 IU на 100 g);
  • яйчен жълтък (20 IU в 1 брой);
  • сирене (40 IU на 100 g);
  • говежди черен дроб (15-45 IU на 100 g) [1].

Изследванията на населението показват, че само 10-15% от хората имат нормален запас от витамин D и следователно се нуждаят от профилактични дози холекалциферол [8].

Трябва да се помни, че витамин D е по-ефективен върху костите, ако тялото има достатъчно витамин К, калций и протеини [17].

За да се получат костни ефекти от терапия с витамин D, е достатъчно да се поддържа нивото на витамин 25 (OH) D на ниво 20-30 ng / ml (50-75 nmol / L). За извънкостни ефекти се изискват по-високи концентрации от 25 (OH) D - (30-60 ng / ml (75-150 nmol / L) [3].

Токсичният излишък на витамин D в кръвта може да причини опасно повишаване на нивата на калций, камъни в бъбреците и бъбречна недостатъчност. Все още обаче не е точно установено кои кръвни концентрации от 25 (OH) D трябва да се използват като прагово ниво. Резултатите от съвременните големи мета-анализи показват, че при концентрации от 25 (OH) D в кръвта под 50 ng / ml (125 nmol / L) не се откриват странични ефекти на холекалциферол [4]. Повечето автори признават нивата на витамин D над 150 ng / ml (375 nmol / L) като опасни за здравето [3] [4] [5].

Остра токсичност може да бъде причинена от дози витамин D над 10 000 IU / ден [22]. Потенциална хронична токсичност може да възникне от дози над 4000 IU / ден за продължителни периоди. В проучването VITAL, което изследва ефекта от добавките на витамин D и Омега-3 върху заболеваемостта и смъртността при близо 26 000 души, няма данни за излишък на калций в кръвта, камъни в бъбреците или бъбречна недостатъчност при дневен прием на 2000 IU (50 mcg) витамин D 4].

Препоръчителните лекарства за профилактика на дефицит на витамин D са холекалциферол (D3) и ергокалциферол (D2). Ергокалциферолът обаче има по-ниска абсорбция [1] [3] [15] [21]. Препоръчителният режим на дозиране на холекалциферол при различни възрастови и клинични групи е представен в таблицата по-долу [1] [2] [3] [5] [6] [18]. Приемът на колкалциферол в профилактична доза се препоръчва без прекъсване през летните месеци [2].

Препоръчителни дози холекалциферол за профилактика на дефицит на витамин D при различни възрастови и клинични групи:

Недостиг на витамин D

Колко от това вещество се нуждаете ежедневно? Какви са признаците на дефицит? Защо възниква този дефицит и как да го предотвратим - статията ни е за всичко това.

Недостиг на витамин D

Лекарите смятат, че витамин D е едно от най-важните биологично активни вещества, необходими за нормалното функциониране на всички органи и телесни системи. Освен това, въпреки факта, че калциферолът принадлежи към витамините, по отношение на структурата на неговата молекула той по-скоро прилича на хормон, отколкото, вероятно, това обяснява толкова плътно участие на това вещество в много биохимични процеси в тялото. Естествено, за да протичат правилно тези процеси, се нуждаете от достатъчно количество витамин D в организма. Колко от това вещество се нуждаете ежедневно? Какви са признаците на дефицит? Защо възниква този дефицит и как да го предотвратим - статията ни е за всичко това..

Защо тялото се нуждае от витамин D??

Говорейки за функциите на витамин D, обичайно е преди всичко да се спомене най-важната му роля в регулирането на метаболизма на калция и фосфора. Казано по-просто, без наличието на калциферол в организма, нормалното усвояване на калция е изобщо невъзможно. Това обаче е само една от повече от три дузини критични роли, които витамин D играе в нашето тяло..

Калциферолът участва в работата на имунната система и е необходим за адекватното функциониране на всички звена на имунната система. Но много хора забравят, че имунната система предпазва човешкото тяло не само от инфекциозни фактори, но и "вътрешни врагове" - клетки с нарушения на процеса на делене, с други думи, туморни клетки. Такива клетки постоянно възникват в живота на всеки, дори и абсолютно здрав човек, и именно имунната система предотвратява развитието на злокачествени тумори от тях..

Освен това, скорошни проучвания показват, че калциферолът има пряк защитен и профилактичен ефект срещу някои специфични ракови патологии, например рак на гърдата. Надеждно е известно, че е по-рядко срещано сред хората, снабдени с достатъчно количество калциферол (от храна, витаминни комплекси или живот в условия на достатъчна инсолация), а приемането на увеличени дози витамин D за тези заболявания може значително да увеличи оцеляването на пациентите.

В допълнение към функциите, описани по-горе, витамин D е необходим за нормалното функциониране на сърцето и кръвоносните съдове, мускулната тъкан, панкреаса, репродуктивната система и жлезите с вътрешна секреция. Друга функция на калциферола е открита сравнително наскоро: витамин D в човешкото тяло също действа на ниво геном. Една от активните форми на калциферол, калцитриолът, участва в регулирането на повече от двеста гена, отговорни за работата на различни органи и системи..

Как да разберете дали приемате достатъчно витамин D?

Простото преброяване на количеството калциферол, което човек получава, не е достатъчно. Това се дължи на факта, че този витамин може да попадне в човешкото тяло едновременно от три източника: хранителни продукти, добавки и препарати с витамин D, както и синтезирани в кожата под въздействието на слънчевата светлина. В същото време е възможно сравнително ясно да се изчисли количеството калциферол само във витаминните препарати. Нивото на калциферол в храната може да варира значително, а процесът на собствен синтез на витамин в кожата зависи от редица фактори: ъгълът, под който слънчевите лъчи падат на земята, времето на годината, наличието на дрехи по тялото, времето на деня, продължителността на излагане на слънце, тонуса на кожата, наличност на слънцезащитни продукти и т.н. Следователно, за да се определи дали определен човек е снабден с калциферол, е по-добре да се обърнете към друг метод: изчисляване на концентрацията във венозната кръв на транспортната форма на витамин D - 25 (OH) D. Както повечето други биохимични кръвни тестове, този тест трябва да се прави сутрин на гладно..

Таблица 1. Интерпретация на данните от анализа:

състояниеКръвно ниво 25 (OH) D (ng / ml)
Нормални нива на витамин D30-100
Умерен дефицит на витамин D (дефицит)20-29
Хиповитаминоза D (дефицит)10-19
Авитаминоза D (дълбок дефицит)150-200

Понякога тестът на Сулкович се споменава като диагностична техника за определяне на снабдяването на организма с витамин D. Този анализ не е пряк метод за изследване нивото на витамин D, той показва концентрацията на калциферол само косвено, тъй като определя концентрацията на калций в урината. Нещо повече, тестът на Сулкович е полуколичествен, тоест определя присъствието и приблизителното количество калций, изразявайки го със знаците "+", "++" и т.н. Освен това количеството калций, отделено с урината, зависи от редица фактори, освен нивото на витамин D в кръвта. Следователно, тестът на Sulkovich не е подходящ като надеждно диагностично проучване за определяне на нивото на калциферол..

Недостиг на витамин D: кой е изложен на риск?

Всеки втори жител на нашата планета страда в по-голяма или по-малка степен от недостатъчен прием на витамин D в организма. Освен това говорим не само за жители на страни с нисък жизнен стандарт: хиповитаминозата D не е необичайна в проспериращите страни в Европа или Северна Америка. Всеки може да се сблъска с дефицит на калциферол, но има рискова група, при която вероятността от такъв дефицит се увеличава поради различни причини..

Рисковата група за хиповитаминоза D включва:

  • деца от раждането до 5-годишна възраст - активният растеж и развитие на опорно-двигателния апарат изискват голямо количество калций, по време на обмена на който се консумира витамин D;
  • хора над 65 години - в напреднала възраст вътрешният синтез на калциферол в кожата постепенно се забавя, тялото започва да изпитва дефицита си;
  • бременни и кърмещи жени - има висока консумация на калций от организма, за повишаването му е необходимо повишено ниво на витамин D;
  • хора, живеещи на север от 40-ия паралел (в южното полукълбо - южно от 40-ия паралел) - в тези географски ширини нивото на слънчевата светлина е недостатъчно за целогодишен синтез на достатъчно количество калциферол в кожата;
  • хора с наднормено тегло (с ИТМ 35 или повече);
  • хора с тъмна и дъбена кожа - пигментът меланин, който придава на кожата тен, е естествен фактор, който осигурява защита от ултравиолетовите лъчи. Под въздействието на ултравиолетовото лъчение обаче се синтезира и витамин D, следователно интензивността му е по-ниска при хора с тъмна кожа;
  • хора, страдащи от някои хронични бъбречни заболявания, тъй като именно в бъбреците калциферолът се превръща в активни форми;
  • хора, които имат намалена абсорбираща функция на червата - в този случай не всички калциферол, снабдени с храна и витаминни добавки, могат да се абсорбират в кръвта;
  • хора, приемащи лекарства, които нарушават метаболизма на витамин D: антиконвулсанти, някои противотуберкулозни лекарства (рифампицин, изониазид), статини;
  • хора, чието излагане на слънце е ограничено по различни причини (пациенти в затворени клиники, хора с намалена подвижност, служители в офиса, работници в професии, които включват престоя в затворена стая през целия ден, хора, които работят през нощната смяна през цялото време и т.н.) );
  • хора, които носят затворено облекло по религиозни или естетически причини;
  • хора, страдащи от албинизъм и други кожни патологии, при които дори краткотрайно излагане на слънце без високи слънцезащитни средства води до слънчево изгаряне;
  • привърженици на вегетарианската диета - растителните храни съдържат незначителни количества витамин D;
  • хора с хранителни алергии към храни с високи нива на калциферол (червена риба, черен дроб на треска, морски дарове, яйца, сирене).

Хиповитаминоза D: какви признаци трябва да предупреждават?

Коварността на дефицита на калциферол се крие във факта, че това състояние настъпва постепенно и няма изразени симптоми (с изключение на рахит при деца). В същото време хроничната недостатъчност на калциферол в организма, като се вземат предвид функциите на това вещество, може да доведе до опасни последици: патологични фрактури на костите, нарушения на сърцето и кръвоносните съдове, повишен риск от онкопатология.

Ето защо е важно дефицитът на калциферол да се идентифицира възможно най-рано и да се компенсира своевременно. Признаците за възможен дефицит на витамин D са както следва:

  • увеличаване на честотата на инфекциозни заболявания, чести гнойни усложнения дори на леки наранявания, продължително заздравяване на рани - това се обяснява с участието на витамин D във функционирането на имунната система на всички нейни нива;
  • чувство на хронична умора, слабост, неспособност да се концентрирате дори върху обикновени ежедневни задачи, които преди не са изисквали сериозни усилия - може да са свързани с нарушена абсорбция и метаболизъм, получени от храната поради дефицит на калциферол;
  • намаляване на емоционалния фон - съвременните проучвания показват пряка връзка между хиповитаминоза D и сезонната депресия, тъй като е доказано, че метаболитите на калциферола играят роля за поддържане на достатъчно ниво на серотонин („хормонът на щастието“) в мозъка;
  • слабост на костната тъкан, поява на нейното омекотяване (остеомалация) или крехкост (остеопороза) поради нарушен метаболизъм на калция;
    болки в ставите, болки в гърба - също могат да бъдат следствие от нарушения на метаболизма на калция, което се регулира от витамин D, особено при възрастни хора;
  • мускулна болка - метаболитите на калциферола увеличават еластичността на мускулните влакна, като по този начин ги предпазват от микроувреждания по време на свиване; болки, блуждаещи мускулни болки често показват дефицит на витамин D;
  • появата на излишно телесно тегло - витамин D участва в работата на жлезите с вътрешна секреция и може да допринесе за нарушаване на метаболизма на въглехидратите и мазнините, което води до излишни килограми.

Естествено, всички тези признаци могат да бъдат резултат не само от хиповитаминоза D, но и от други състояния. Но когато диагностицирате причините, не трябва да забравяте за вероятността от дефицит на калциферол и се препоръчва да се определи нивото му в кръвта, за да се изключи такава причина..

Също така хиповитаминозата D може да влоши хода на редица хронични заболявания: мигрена, артериална хипертония, атеросклероза, аритмии, нарушения на аутистичния спектър, болест на Алцхаймер, сенилна деменция, депресия, нарушения на съня, захарен диабет (и двата типа 1 и 2), кожни заболявания (екзема, псориазис, невродермит), бронхиална астма, пародонтоза, болест на Crohn и много други патологии.

Рахит

Една от последиците от хиповитаминозата на витамин D в ранна детска възраст е рахитът - метаболитно заболяване в резултат на нарушение на фосфорно-калциевия метаболизъм. Ранни признаци на рахит, съответстващи на 1-ва степен на заболяването: тревожност на детето, загуба на апетит, изпотяване, поява на плешиви петна по главата, нарушения на изпражненията. Ако на този етап не се предприеме спешна корекция на хиповитаминоза D, настъпва рахит II + III степен: развива се деформация на костите (сплескване на тила, изкривяване на ребрата и таза, изкривяване на крайниците), растежът и развитието на детето (както физическо, така и психическо) се забавят, растежът е нарушен зъби.

Как да коригираме дефицита на витамин D?

Като правило най-доброто решение е интегриран подход, който включва три области:

  • обогатяване на диетата с храни, богати на витамин D;
  • повишаване на нивото на инсолация (разходки на слънце, посещение на курс в солариум по време на липса на слънчево осветление);
  • приемане на добавки с витамин D.

В някои случаи някои от изброените елементи трябва да бъдат изключени: например излагането на слънце е противопоказано за човек с албинизъм и човек, който спазва вегетарианска диета, по принцип няма да яде храни с калциферол. Следователно най-важната роля принадлежи на приема на лекарства с калциферол..

Широко разпространено е мнението, че тъй като витамин D е мастноразтворим, препаратите също трябва да са мазни, в противен случай калциферолът няма да се абсорбира. Практическите изследвания опровергаха това твърдение. В действителност, в природата витамин D се съдържа главно в животински продукти с високо съдържание на мазнини. Но синтетичните добавки и препаратите на калциферол на водна основа осигуряват не по-малко ефективно усвояване на лекарството от продуктите на маслена основа. Освен това има още по-удобни за съвременния човек и в същото време не по-малко ефективни таблетки за дъвчене с витамин D - те са удобни за приемане по всяко време и навсякъде, можете да вземете със себе си на пътуване, важен момент - с тяхна помощ е лесно да се спазват необходимите дозировка (докато капещите капки могат да бъдат объркани), без риск от получаване на излишък от калциферол.

Дозировката за лечение на дефицит на витамин D зависи от нивото на калциферол в кръвта.

25-хидроксикалциферол (25-OH витамин D): Какво е това? Неговата роля в тялото

25-OH витамин D (25-хидроксикалциферол) е междинна, неактивна транспортна форма на витамин D, с дълъг полуживот и относително стабилна концентрация в кръвта, което позволява на клиницистите да го използват, за да определят дефицита или излишъка на калциферол.

Ролята на 25-OH витамин D в метаболизма на витамин D

25-OH витамин D е една от ключовите връзки в превръщането на биологично неактивния витамин D в активен стероиден хормон.

На етапи "пътят на калциферола" в тялото изглежда така:

  • навлизането в общия кръвен поток на два основни вида витамин D: ергокалциферол (D2) с храна през чревната лигавица и холекалциферол (D3) с ултравиолетови лъчи през кожата;
  • връзка в кръвта със специален витамин D-свързващ протеин (VDBP) и албумин, които „доставят“ калциферол до черния дроб;
  • първото хидроксилиране: в чернодробните клетки на Kupffer, използвайки мембранния ензим 25-хидроксилаза (CYP3A4), CYP2C9 и CYP2D6, които принадлежат към семейството на цитохром P450, форми D2 и D3 се превръщат в първия активен метаболит - 25 (OH) D (25-хидроксивитамин D- калцидол);
  • транспорт на 25 (OH) D + VDBP комплекса до бъбреците, където той взаимодейства с клетъчните рецептори на проксималните тубули;
  • второ хидроксилиране: 25-хидроксикалциферол, с помощта на 1алфа-хидроксилаза (ензим на митохондриите от семейството на цитохром Р450), се трансформира във високоактивна хормонална форма - 1,25 (OH) D (калцитриол);
  • калцитриол може също да се синтезира в малки количества от някои клетки (ендотелни, епителни, костни, имунни), като се използват ензимите CYP27A1 и CYP27B1;
  • 1,25 (OH) D, постъпвайки в кръвта в рамките на няколко часа, има основните ефекти поради калциферола.

Жизненият цикъл на "слънчевата клетка" не се ограничава до образуването само на два метаболита, но другите му биохимични варианти са в кръвта в "свързано" състояние и не представляват клинично значение.

Това е 25-хидроксикалциферол, който отразява нивото на витамин D, като е неговата депонирана форма и циркулира в общия кръвен поток за около 3 седмици. Ниската му концентрация показва екзогенни или ендогенни причини, които провокират състояние на калциферолов дефицит за организма.

25-OH витамин D и човешкото тяло

Витамин D 25 осигурява транспорт и функции за съхранение. Ефектите на калциферола в организма се дължат на действието на 1,25-диоксихолекалциферол.

Те включват:

  • регулиране на всички етапи на калциево-фосфорния метаболизъм;
  • положително въздействие върху определени гени;
  • противовъзпалително действие;
  • профилактика на онкологични заболявания;
  • предотвратяване на вътрематочни дефекти на плода и тенденция за развитие на редица заболявания;
  • защита на мозъка и други структури на нервната система от стрес и пренапрежение;
  • контрол на метаболизма на мазнините и липидите;
  • укрепване на съдовата стена, нормализиране на кръвното налягане;
  • положителни ефекти върху имунната система;
  • антибактериален ефект;
  • участие в хормонална регулация на ендокринните органи;
  • подобряване на зрението;
  • запазване на младостта на целия организъм.

Калциферолът е необходим за профилактика и лечение на много сериозни патологии:

  • диабет,
  • деменция,
  • псориазис,
  • поликистозна болест на яйчниците и други.

Витамин D в кръвта

За да разберете нивото на витамините си, достатъчно е да вземете кръвен тест за общо 25 (OH) D. Ендокринолозите са приели следните специфични за възрастта дневни норми на „слънчевата клетка“:

  • бебета до една година - 400 IU (10 mcg);
  • деца над 1 година и възрастни до 70 години - 600-800 IU (15-20 μg);
  • след 70 години - 800-1000 IU (20-25 mcg);
  • бременни и кърмещи жени - 800-1200 IU (20-30mkg).

За да се поддържат оптимални нива на витамин D в организма, 25-хидроксикалциферолът не трябва да бъде по-нисък от 50-60 ng / ml (125-150 nmol / L).

Стандартните норми за 25-OH витамин D в кръвта са:

  • по-малко от 20 ng / ml (50 nmol / l) - дефицит на витамини (до 12 ng / ml (30 nmol / l) - дефицит на витамин);
  • от 21 до 29 ng / ml (51-74 nmol / l) - дефицит на витамини;
  • от 30 до 100 ng / ml (75-250 nmol / l) - нормално;
  • повече от 100 ng / ml (250 nmol / l) - излишък.

Препоръчваме да прочетете по-подробно за нормите на калциферола в специална статия.

Признаци на недостиг на витамин D

Липсата на витамин D може да остане невидима за хората за дълго време. За съжаление руските лекари рядко свързват хроничните заболявания с хранителни дефицити..

Хиповитаминозата може да се прояви чрез признаци:

  • често болезненост и дискомфорт в костите, ставите и мускулите, мускулни крампи;
  • емоционални разстройства, депресия, лош сън;
  • физическа умора, чувство на слабост и летаргия;
  • чести настинки и инфекциозни заболявания, протичащи с усложнения, неразрешими хронични възпалителни процеси;
  • хормонални смущения, безплодие;
  • загуба на апетит и телесно тегло;
  • чести натъртвания и натъртвания;
  • влошаване на зрението;
  • лошо състояние на кожата и нейните производни.

При тежка хиповитаминоза се наблюдават фрактури и падания при възрастни, рахит при деца. Често се появяват или прогресират заболявания, свързани с липса на калциферол (множествена склероза, шизофрения, злокачествени тумори и др.). Препоръчваме да прочетете подробно за причините, които водят до дефицита на „слънчевата клетка“ в специална статия по тази тема.

Как правилно да изчислите дозата си на витамин D3

Оптималната доза калциферол може да бъде избрана чрез определяне на неговите активни метаболити. Преди да започнете профилактичен или терапевтичен курс, трябва да вземете кръвен тест за общо 25 (OH) D.

В зависимост от първоначалното ниво на витамина се избира дозировката на лекарството или хранителната добавка с холекалциферол (D3).

Трябва да се съсредоточите върху стойностите, показани в таблицата:

Също така, когато избира лекарство и доза, лекарят взема предвид възрастта на човека, наличието на заболявания, които засягат обмена на калциферол и калций в организма, региона на пребиваване и други фактори. Не е препоръчително да приемате самостоятелно местни лекарства с холекалциферол, тъй като това може да доведе до предозиране или липса на желания ефект.

Максималната безопасна дневна доза не трябва да надвишава 4000 IU, курсът е 6 месеца. При продължителна употреба е наложително да се премине анализ за 25 (OH) D.

Препарати, съдържащи витамин D

За лечение и профилактика на дефицит на витамин D има много хранителни добавки и лекарства. Последните се предписват изключително от лекар, след цялостна диагноза на пациента и оценка на получените резултати.

Можете да изберете профилактично средство в аптека или като използвате специализиран сайт (например iHerb). Препаратите, съдържащи витамин D, се различават по:

  • състав (еднокомпонентни и сложни продукти, допълнени с микроелементи, други витамини, растителни екстракти);
  • дозировка на активното вещество (от 400 IU до няколко хиляди IU);
  • необходимостта да се приема всеки ден или според инструкциите;
  • форма на освобождаване (капки, таблетки, спрейове, капсули, разтвори за инжекции);
  • цена (от 200 до няколко хиляди рубли);
  • производител (Германия, САЩ и др.).

Можете да разберете имената на конкретни лекарства, включени в ТОП-рейтинга в отделна статия на нашия уебсайт.

Ползите от витамин D за човешкото тяло

Оптималното ниво на витамин D, което може да се определи с кръвен тест за 25 (OH) D, е необходимо на всяка възраст. Особено опасно е да се намали концентрацията на калциферол при деца, възрастни хора и бременни жени..

В хода на чуждестранни и местни изследвания е доказан огромен риск от развитие на вътрематочна патология и последващи заболявания при бебета, чиято майка е изпитвала дефицит на „слънчевата клетка“ по време на бременността.

Ако след раждането детето изпитва клинично значима липса на полезно вещество, се развива рахит. В риск са децата, които са кърмени, лишени от естествена инсолация. Млечните смеси, които се получават от "изкуствени", като правило, съдържат дневната норма на холекалциферол.

Поради достатъчния прием на витамин D в тялото на детето се осигуряват следните ефекти:

  • имунната, нервната, ендокринната, репродуктивната и други системи на тялото работят нормално;
  • мускулно-скелетната система се формира правилно;
  • кожата е защитена от слънчево изгаряне и развитие на дерматологични заболявания;
  • работата на мозъка се нормализира, психо-емоционалният фон се оформя правилно;
  • минимизира риска от алергии, автоимунни процеси и патологии, свързани с авитаминоза.

При възрастни мъже и жени калциферолът изпълнява същата функция. Недостигът му води до безплодие, рак, психическо и физическо изтощение. [прочетете пълната версия]

Недостиг на витамин D при възрастни. Клинични насоки.

Недостиг на витамин D при възрастни

  • Руска асоциация на ендокринолозите

Съдържание

  • Ключови думи
  • Списък на съкращенията
  • Термини и определения
  • 1. Кратка информация
  • 2. Диагностика
  • 3. Лечение
  • 4. Рехабилитация
  • 5. Профилактика и диспансерно наблюдение
  • Критерии за оценка на качеството на медицинското обслужване
  • Библиография
  • Приложение А1. Състав на работната група
  • Приложение А2. Методология за разработване на насоки
  • Приложение Б. Алгоритми за управление на пациента
  • Приложение Б. Информация за пациентите
  • Приложение Г.

Ключови думи

дефицит на витамин D

Списък на съкращенията

1,25 (OH) 2D - 1,25-дихидроксивитамин D (калцитриол)

25 (OH) D - 25-хидроксивитамин D (калцидиол)

FGF23 - растежен фактор на фибробластите 23

Стомашно-чревен тракт - стомашно-чревен тракт

IU - международна единица

КМП - минерална плътност на костите

PTH - паратиреоиден хормон

RCT - рандомизирани клинични изпитвания

ARVI - остри респираторни вирусни инфекции

ХИВ - човешки имунодефицитен вирус

СПКЯ - синдром на поликистозните яйчници

RAE - Руска асоциация на ендокринолозите

Термини и определения

Конверсия на концентрация 25 (OH) D: ng / ml х 2.496 => nmol / l.

Преизчисляване на дозата колекалциферол: 1 μg = 40 IU

1. Кратка информация

1.1 Определение

Витамин D е мастноразтворим витамин със секостероидна структура, получен с храна или синтезиран в човешката кожа под въздействието на UV лъчи, който участва в регулирането на калциево-фосфорния метаболизъм, вроден и придобит имунитет, противотуморна защита и много други функции на тялото.

1.2 Етиология и патогенеза

Витамин D присъства естествено само в много ограничено количество храна и синтезът в човешкото тяло е възможен само при определени условия, когато ултравиолетовите (UV) лъчи на слънчевата светлина удрят кожата. Витамин D, получен от храната (Таблица 1) и под формата на хранителни добавки, както и образуван при излагане на слънце, е биологично инертен. За активиране и превръщане в активната форма на D-хормон [1,25 (OH)2D] тялото трябва да претърпи два процеса на хидроксилиране.

Таблица 1. Източници на витамин D в храната.

Естествени източници на храна

IU витамин D (D2 или D3)

600-1000 IU на 100 g

Сьомга, отглеждана във ферма

100-250 IU на 100 g

294-1676 IU на 100 g

500 IU на 100 g

300-600 IU на 100 g

250 IU на 100 g

236 IU на 100 g

400-1000 IU на 1 супена лъжица. лъжица

Гъби, облъчени с ултравиолетови лъчи

446 IU на 100 g

Гъби, които не са изложени на ултравиолетови лъчи

10-100 IU на 100 g

Мляко, обогатено с витамин D

80-100 IU на чаша

45-15 IU на 100 g

Първият етап на хидроксилиране настъпва в черния дроб и превръща витамин D в 25-хидроксивитамин D [25 (OH) D], известен също като калцидиол (Фигура 1). Вторият етап на хидроксилиране се осъществява главно в бъбреците (с участието на ензима CYP27B1 - 1β-хидроксилаза), а резултатът от него е синтезът на физиологично активния D-хормон, 1,25-дихидроксивитамин D [1,25 (OH)2Д]. Нивата на калцитриол в кръвта се определят главно от активността на CYP27B1 в бъбреците, под контрола на паратиреоидния хормон (PTH) и се регулират строго чрез отрицателна обратна връзка, която се затваря чрез инхибиране на CYP27B1 от високи концентрации на самия калцитриол и растежен фактор на фибробластите 23 (FGF23). Ограничаването на образуването на активната форма на витамина се улеснява от стимулацията на ензима CYP24A1 (24-хидроксилаза), който превръща калцитриола в неактивна, водоразтворима форма на калцитринова киселина, която впоследствие се екскретира от тялото с жлъчка. FGF23 се секретира предимно от остеоцити, т.е. костна тъкан, насърчава активирането на 24-хидроксилаза в отговор на високи концентрации на D-хормон и увеличаване на концентрацията на фосфор в кръвта.

Фигура 1. Витамин D метаболизъм в организма и основните му биологични функции [20].

Витамин D насърчава чревната абсорбция на калций и поддържа необходимите нива на калций и фосфат в кръвта, за да стимулира костната минерализация и да предотврати хипокалциемичната тетания. Необходим е също така за растежа на костите и ремоделирането на костите, т.е. работата на остеобластите и остеокластите. Адекватните нива на витамин D предотвратяват рахит при деца и остеомалация при възрастни. Заедно с калция, витамин D се използва и за профилактика и като част от комплексното лечение на остеопороза.

Според редица изследователи функциите на витамин D не се ограничават само до контрол на метаболизма на калций-фосфор, той влияе и на други физиологични процеси в организма, включително модулация на клетъчния растеж, нервно-мускулна проводимост, имунитет и възпаление. Експресията на голям брой гени, кодиращи протеини, участващи в пролиферацията, диференциацията и апоптозата, се регулира от витамин D. Много клетки имат рецептори за витамин D, а някои тъкани имат своя собствена 1β-хидроксилаза за образуване на активна форма на D-хормон и те могат локално генерират високи вътреклетъчни концентрации от 1,25 (OH)2D за целите на собственото си функциониране, без да увеличава концентрацията си в общата циркулация.

Принос за развитието на дефицит на 25 (OH) D у нас може да направи географското разположение на по-голямата част от Руската федерация в северната ширина над 35 паралел, при което поради по-острия ъгъл на падане на слънчевата светлина и тяхното разсейване в атмосферата в периода от ноември до март кожата практически не произвежда витамин D, независимо от времето, което човек прекарва на слънце. Например Москва има координати 55 ° 45 ?, Санкт Петербург - 59 ° 57, Сочи - 43 ° 35 ?, Владивосток - 43 ° 07? северна ширина. Също така относителният малък брой слънчеви дни в повечето региони на страната и средната годишна температура, която не позволява облъчване на достатъчна повърхност на кожата, за да се синтезира необходимото количество витамин D, също допринасят..

Дефицитите на хранителни вещества обикновено са резултат от неадекватен хранителен прием, малабсорбция, повишено търсене, неспособност за правилно използване на витамин D или повишено разграждане. Недостигът на витамин D може да възникне, когато витамин D се консумира дълго време под препоръчаното ниво, когато излагането на слънчева светлина върху кожата е ограничено или образуването на активната форма на витамин D в бъбреците е нарушено, както и когато витамин D не се абсорбира в достатъчна степен от стомашно-чревния тракт.

Ниското съдържание на витамин D в повечето храни само по себе си крие риск от дефицит, който е дори по-вероятно да се развие с алергии към млечни протеини, непоносимост към лактоза, прекалено ветерианство и веганство. По този начин основният източник на витамин D се превръща в образуването му под въздействието на ултравиолетовите лъчи, но сегашните препоръки за намаляване на времето, прекарано на слънце и използването на слънцезащитни продукти, които намаляват синтеза на витамин D в кожата с 95-98%, я правят неефективна. Рахитът е по-често сред хората от Азия, Африка и Близкия изток, вероятно поради генетични различия в метаболизма на витамин D или културни характеристики, които намаляват излагането на кожата на слънчева светлина.

Увеличаването на броя на хората с наднормено тегло води до увеличаване на разпространението на дефицита на витамин D, което е свързано с отлагането му в подкожната мастна тъкан и недостъпността за централния кръвен поток.

Други причини за дефицита на витамин D са нарушеното храносмилане и абсорбцията на мазнини при различни синдроми на малабсорбция, включително при пациенти след бариатрична хирургия, както и загубата на витамин D в урината в комбинация с протеин, който го свързва при нефротичен синдром. Също така някои лекарства имат значителен ефект върху метаболизма на витамин D в организма и са свързани с повишеното му разграждане до неактивни форми. Напротив, при хронични грануломатозни заболявания и първичен хиперпаратиреоидизъм се наблюдава повишено превръщане на 25 (OH) D в 1,25 (OH)2D, което води до повишена консумация на витаминни резерви.

По този начин се идентифицират рисковите групи за дефицит на витамин D, които са представени в таблица 3..

Таблица 3. Групи лица с висок риск от тежък дефицит на витамин D, допустими за биохимичен скрининг.

Пенсионери (> 60 години)

История на есента

История на фрактури с ниска енергия

Възрастни с ИТМ 30 kg / m2 или повече

Пациенти след бариатрична хирургия

Бременни и кърмещи жени с рискови фактори или нежелание да приемат профилактични добавки с витамин D.

Бременни жени с тъмна кожа, затлъстяване, гестационен диабет, минимално излагане на слънце, бременни жени, които не получават добавки с витамин D.

Деца и възрастни с тъмни тонове на кожата

Жители или имигранти от Азия, Индия, Африка

Хронично бъбречно заболяване

Хиперкалциемия, хиперкалциурия, нефрокалциноза, калцифилаксия

* - препоръчителен референтен интервал за лаборатории 30-100 ng / ml (75-250 nmol / l)

2. Диагностика

2.1 Оплаквания и анамнеза

Дефицитът на витамин D, на първо място, засяга нарушаването на калциево-фосфорния и костния метаболизъм. Тъй като витамин D обикновено увеличава чревната абсорбция на калций, липсата му води до повишаване на нивата на PTH, вторичен хиперпаратиреоидизъм, който поддържа нормални нива на калций, като го мобилизира от скелета. PTH повишава активността на остеокластите и по този начин води до намаляване на BMD, остеопения и остеопороза. Поради факта, че зоните на епифизарен растеж при възрастни са затворени, калциевите резерви в скелета са сравнително големи, за да се предотвратят деформации поради дефект в минерализацията, развитието на остеомалация често не се диагностицира дълго време. Неговите прояви могат да бъдат изолирана или генерализирана болка, дискомфорт в костите и мускулите..

Недостигът на витамин D води до миопатия, която може да се прояви като мускулна слабост, особено в проксималните мускулни групи, затруднено ходене, поддържане на равновесие и склонност към падане, което естествено увеличава риска от фрактури.

2.2 Физически преглед

Няма особени физически промени при дефицит на витамин D. Възможно е да има скелетни деформации, характерни за рахит, претърпян в детството (череп на кула, дъговидни дълги кости на долните крайници, ребра "броеница", деформация на гръдния кош и др.). Ако това се случи в зряла възраст, е възможно да се идентифицират деформации на гръдния кош, кифоза, деформации на долните крайници.

2.3 Лабораторна диагностика

  • Не се препоръчва широко разпространен скрининг на популация за дефицит на витамин D. Скринингът за дефицит на витамин D е показан само за пациенти с рискови фактори за неговото развитие..

(Ниво на доказателство A I)

Коментар: Населен скрининг за дефицит на витамин D не се препоръчва поради липсата на доказателства за полезните ефекти на такъв скрининг и високата му цена, особено по отношение на предотвратяване на неблагоприятни здравни резултати. Препоръчваме скрининг за лица с висок риск от развитие на дефицит на витамин D (Таблица 3).

  • Препоръчва се състоянието на витамин D да се оценява чрез надеждно определяне на общите серумни нива на D (25). Препоръчва се да се провери надеждността на метода за определяне на 25 (OH) D, използван в клиничната практика по отношение на международните стандарти (DEQAS, NIST). Когато се определя концентрацията на 25 (OH) D във времето, се препоръчва да се използва същият метод. Определянето на 25 (OH) D след употреба на препарати от естествен витамин D в терапевтични дози се препоръчва най-малко три дни след последната доза от препарата.

(Ниво на доказателство A II)

Коментар: Концентрацията на серум 25 (OH) D е най-добрият индикатор за проследяване на състоянието на витамин D, поради факта, че той е основната форма на витамин D в циркулация, има дълъг полуживот от около 2-3 седмици, отразява как приема на витамин D от храната, приемане на местни витамин D препарати и тези, синтезирани в кожата под въздействието на UV облъчване.

Понастоящем има няколко метода за определяне на 25 (OH) D нива, но има значителна вариабилност, както между различните методи, така и между лабораториите, използващи едни и същи методи. Изборът между методи се различава между отделните държави и между лабораториите, което може да отразява принос не само към географската променливост, но и към присъщата променливост на методите, което ограничава сравнителния анализ на състоянието на витамин D между популациите..

Различията между методите водят до невъзможността да се използва една универсална точка за определяне на достатъчни нива от 25 (OH) D, което изисква или стандартизация на метода спрямо международен стандарт, или разработване на референтни стойности, отчитащи ефекта на витамин D върху биологичните маркери (например PTH).

От 1995 г. функционира международната програма за стандартизация на определянето на витамин D - DEQAS (www.deqas.org), която действа, от една страна, като единен външен контрол и център за методическа подкрепа на лабораториите, участващи в проекта, а от друга страна, като изследователска база за изследването характеристики, подобряване на методите за определяне на витамин D и неговите метаболити. В DEQAS, лабораторно специфичните серумни проби, изпратени на тримесечие, се сравняват както със средната стойност за специфичния метод за витамин D (MM = Метод Средна), така и със средната стойност на всички методи, използвани от лабораториите на DEQAS (ALTM = Всички лабораторни подстригани Средно), както и универсален стандарт (NIST = Национален институт за стандарти и технологии). Програмата присъжда сертификат за качество, ако целта за ефективност на лабораторията е била в съответствие с 80% от всички резултати в рамките на ± 30% от ALTM, което е постигнато само от 59% от лабораториите през 2013 г. [79,80]. По този начин един от начините може да бъде да се получи статистически коефициент на корекция между методите.

Друг начин е прилагането на стандарт, спрямо който методът може да бъде валидиран. По този начин Американският национален институт за стандарти и технологии (NIST, http://www.nist.gov/mml/csd/vitdqap.cfm) разработи стандарт за определяне на метаболитите на витамин D (SRM 972a) и калибриращ разтвор за определяне на 25 (OH) D2+25 (OH) D3 (SRM 2972). Решенията за калибриране ви позволяват да потвърдите методите за изпитване и да зададете стойности за контролни материали за метода, използван от определена лаборатория.

По-труден начин за валидиране на използвания от лабораторията метод и получаване на адекватна референтна точка за достатъчност на витамин D е математическият анализ на връзката между нивото на PTH и 25 (OH) D, изчислявайки точката на "разпадане на кривата" (или "достигане на плато", промяната в зависимостта на корелацията при достигане на концентрациите от 25 (OH) D, потискане на прекомерната секреция на PTH и по този начин мобилизирането на калций от костите, което е общоприетият метод за определяне на долната граница на нормалното ниво на витамин D в кръвния серум за предотвратяване на патология на костната система.

Понастоящем не може да се представи пълният диапазон от референтни стойности за 25 (OH) D, тъй като горната му граница не е определена, което се дължи на липсата на надеждни биомаркери за определяне на нивата на витамини за некласически ефекти, които според различни източници трябва да са по-високи от костните и наличието на широка терапевтична гама от витамин D, без да се увеличава рискът от токсичност.

Поради това се препоръчва да се използва същата лаборатория и метод при определяне на 25 (OH) D нива във времето. След използването на терапевтични дози (повече от 7000 IU / ден) на местни витамин D препарати, като се вземат предвид характеристиките на фармакокинетиката, препоръчително е да се оцени концентрацията на 25 (OH) D 3 дни след последния прием на такива дози. В същото време, когато се използват профилактични и поддържащи дози, не се изисква почивка в приема на лекарството..

Заедно с определянето на 25 (OH) D в кръвта, препоръчително е също първоначално и след корекция на нивото му в кръвта да се оценят основните параметри на фосфорно-калциевия метаболизъм: общ калций, йонизиран калций, фосфор, паратиреоиден хормон в кръвта, калций и креатинин в ежедневната урина. Определянето на креатинин също се препоръчва за изчисляване на GFR..

    Препоръчва се дефицитът на витамин D да се определи като концентрация 25 (OH) D 30 ng / ml

1000-2000 IU дневно през устата

Vigantol ** / Akvadetrim 2-4 капки на ден

6 000-14 000 IU веднъж седмично през устата

Vigantol ** / Aquadetrim 15-30 капки веднъж седмично

*, ** - вижте съответните бележки към таблица 6.

Коментар: Доза от 50 000 IU витамин D2 през устата веднъж седмично в продължение на 8 седмици е доказано ефективно за коригиране на дефицита на витамин D при възрастни. Изборът на такава доза се дължи на наличието на лекарствена форма под формата на капсула, съдържаща 50 000 ергокалциферол в много страни в чужбина. Същата доза, но с използване на мазен разтвор на холекалциферол, е доказано, че е много ефективна за коригиране на 25 (OH) D нива в домашни проучвания..

Ако заместването на дефицита на витамин D съгласно предложените схеми не води до повишаване на нивото на 25 (OH) D в кръвния серум, при условие че пациентите са напълно съобразени с лечението, е необходимо да се изключи целиакия, заличени форми на муковисцидоза.

За да се предотврати рецидив на дефицит на витамин D, някои чуждестранни автори предлагат да се вземат 50 000 IU D2 на всеки 2 седмици, което ви позволява да поддържате нивото от 25 (OH) D в диапазона от 35-50 ng / ml. Според местни експерти назначаването на колекалциферол в доза 10 000-15 000 IU (20-30 капки) веднъж седмично също е ефективно..

  • Корекция на дефицита на витамин D (ниво 25 (OH) D в серума 20-29 ng / ml) при пациенти с риск от костна патология се препоръчва с помощта на половината от общата насищаща доза колекалциферол, равна на 200 000 IU, с по-нататъшен преход към поддържащи дози (Таблица 7 )

(Ниво на доказателство B II)

Коментар: За коригиране на дефицита на витамин D (25 (OH) D ниво 20-29 ng / ml) се препоръчва да се използват насищащи дози с по-нататъшен преход към поддържаща терапия, но като се използва половината от общата доза на насищане, използвана за коригиране на дефицита на витамин D (Таблица 7 ).

  • При пациенти със затлъстяване, синдроми на малабсорбция, както и приемане на лекарства, които нарушават метаболизма на витамин D, е препоръчително да се приемат високи дози колкалциферол (6 000-10 000 IU / дневно) ежедневно.

(Ниво на доказателство B II)

Коментар: Пациенти със затлъстяване, малабсорбция и приемащи лекарства, които нарушават метаболизма на витамин D, за да компенсират дефицита или да поддържат адекватни нива от 25 (OH) D в кръвта, изискват дози 2-3 пъти по-високи от тези, използвани за лечение на пациенти без тези състояния, т.е. д. около 6 000-10 000 IU на ден. При пациенти с малабсорбция ежедневното приложение е за предпочитане, за да се оптимизира абсорбцията на лекарството. По време на лечението се препоръчва да се контролира нивото на 25 (OH) D в кръвния серум, за да се коригират дозите на лечението..

  • Препоръчва се прием на калций, подходящ за възрастта, за всички хора. В случай на недостатъчен прием на калций от храна, трябва да се използват калциеви добавки, за да се отговори на дневните нужди за този елемент..

(Ниво на доказателство A I)

Коментари: Калцият е строителен материал за костната тъкан, основният участник в метаболизма на калций-фосфор. Действието на витамин D е насочено главно към оптимизиране на калциевата хомеостаза в организма, включително с цел минерализация на костния матрикс, но възможностите му не са неограничени и в условия на критичен дефицит на калций, проявите на дефицит на витамин D под формата на рахит / остеомалация рязко се увеличават. Недостатъчният прием на калций в организма може да бъде не само следствие от ниското му съдържание в диетата, но и едновременното присъствие на голямо количество фитати в храната. Консумацията на калций в развиващите се страни обикновено е ниска, тъй като повечето храни (зърнени култури, зърнени храни) са с ниско съдържание на калций и съдържат много фитати, които намаляват усвояването на калций и други минерали, а консумацията на млечни продукти е ниска средно. В такива общности с висока честота на калциево-медииран рахит (Гамбия, Нигерия, Южна Африка, Бангладеш, Индия), приемът на калций в храната при деца е около 200 mg / ден и малко по-висок при възрастните. Този прием на калций е много нисък според настоящите насоки за консумация от 500-800 mg / ден за деца на възраст 1-8 години и 1000-1500 mg за възрастни. Механизмът, чрез който се предлага да се обясни повишеният дефицит на витамин D с нисък прием на калций, е да се увеличи конверсията на 25 (OH) D до 1,25 (OH)2д.

Следователно е много важно за профилактиката / лечението на костната патология, заедно с корекцията на нивата на витамин D, да се осигури адекватен прием на калций от диетата, което може да играе роля в необходимостта от по-ниски поддържащи дози на витамин D, за да се поддържат адекватните му нива в серума.

Калцият се съдържа в много храни, но в различни количества. Така че, най-добрият източник на това са млечните продукти. Смята се, че възрастен човек трябва да консумира поне три порции млечни продукти на ден, за да отговори на дневната нужда от калций. Например, една порция е 100 г извара, 200 мл мляко или ферментирали млечни продукти, 125 г кисело мляко или 30 г сирене. Съдържанието на мазнини в млечните продукти не влияе върху тяхното съдържание на калций. Също така обикновената трапезна вода може да бъде източник на калций в храната, чието използване осигурява около 370 mg калций на ден и трябва да се вземе предвид при изчисляване на общия прием на калций. Според много експерти обаче водата не може да бъде надежден източник на калций поради честата консумация на бутилирана вода, където съдържанието й е минимално..

За хора, които не получават достатъчно калций от храната, се препоръчва прием на допълнителни лекарства в дози, необходими за осигуряване на дневния прием или за осигуряване на нормални нива на калций в кръвта и дневната урина (Таблица 8). Трябва да се отбележи, че при лечението на заболявания като остеопороза, хипопаратиреоидизъм и др., Нуждата от калций може да е по-висока от препоръчителната за определена възраст. Калциевите препарати се предлагат в няколко калциеви соли и различни форми (таблетки за дъвчене, капсули, таблетки с ентерично покритие, разтварящи се таблетки). Изборът на конкретно лекарство обикновено се основава на предпочитаната от пациента форма на лекарството. Калциевата сол има пряк ефект върху молекулното тегло на цялата молекула, поради което при определяне на необходимата доза калций се взема предвид само съдържанието на калциеви йони в таблетката, като се има предвид, че някои производители посочват дозата на калциевия йон или калциевата сол на опаковката. Например, таблетка от 500 mg калциев глюконат съдържа 45 mg калциев йон, таблетка от 500 mg калциев цитрат съдържа 200 mg, а таблетка от 895 mg калциев карбонат съдържа 500 mg..

Мнението, че някои калциеви соли се усвояват по-добре от други, не е напълно правилно. И така, известно е, че за отделянето на калция от карбоната е необходимо присъствието на солна киселина, чието максимално количество се получава при хранене. Ето защо за тази калциева сол се препоръчва прием по време на или след хранене, докато приемането на гладно може да доведе до намаляване на абсорбцията на калций в стомашно-чревния тракт с 30-40%. Следователно не говорим за предимствата на една калциева сол пред друга, а за факторите, влияещи върху бионаличността. По този начин понастоящем не са доказани ползите от приемането на калций под формата на някаква специфична сол, както и приемането му заедно с различни микроелементи..

Таблица 8. Възрастови норми на прием на калций.

Възрастова група

Прием на калций (mg)

Top