Категория

Интересни Статии

1 Рак
Излишъкът от мъжки полови хормони при жените: причини, симптоми, лечение
2 Хипофиза
Грелин и лептин - хормони на глада и ситостта
3 Тестове
Повишен TSH при жените. Причини и лечение, последици
4 Ларинкс
Защо гърлото боли - причини и опасности
5 Ларинкс
Как да проверите надбъбречните жлези: диагностични методи
Image
Основен // Рак

Автоимунен тиреоидит (тиреоидит на Хашимото)


Автоимунният тиреоидит е възпалително заболяване на щитовидната жлеза, което по правило има хроничен ход.

Тази патология има автоимунен произход и е свързана с увреждане и унищожаване на фоликуларни клетки и фоликули на щитовидната жлеза под въздействието на антитиреоидни автоантитела. Обикновено автоимунният тереоидит няма никакви прояви в началните етапи, само в редки случаи има увеличение на щитовидната жлеза.

Това заболяване е най-често срещаното от всички патологии на щитовидната жлеза. Най-често жените след 40-годишна възраст страдат от автоимунен тиреоидит, но е възможно и развитието на това заболяване в по-ранна възраст, в редки случаи клиничните признаци на автоимунен тиреоидит се появяват дори в детска възраст.

Често се чува второто име на това заболяване - тиреоидит на Хашимото (в чест на японския учен Хашимото, който за първи път описва тази патология). Но в действителност тиреоидитът на Хашимото е просто вид автоимунен тиреоидит, който включва няколко вида.

Статистика

Честотата на поява на болестта, според различни източници, варира от 1 до 4%, в структурата на патологията на щитовидната жлеза нейните автоимунни увреждания са на всеки 5-6-и случай. Много по-често (4-15 пъти) жените са изложени на автоимунен тиреоидит.

Средната възраст, на която се появява подробна клинична картина, посочена в източниците, варира значително: според някои данни тя е 40-50 години, според други - 60 и повече години, някои автори посочват възрастта 25-35 години. Надеждно е известно, че заболяването е изключително рядко при деца, в 0,1-1% от случаите.

Причини за развитие

Основната причина за този тип тиреоидит, както е установено от японския учен Хакару Хашимото, е специфичният имунен отговор на организма. Най-често имунната система предпазва човешкото тяло от отрицателни външни фактори, вируси и инфекции, произвеждайки специални антитела за тези цели. В някои случаи, поради автоимунна неизправност, имунната система може да атакува клетките на собственото си тяло, включително клетките на щитовидната жлеза, което води до тяхното унищожаване.

Според експерти основната причина за този вид имунен отговор е генетичната предразположеност, но има и други рискови фактори, които могат да доведат до развитие на тиреоидит:

  • инфекциозни заболявания: през този период имунитетът на организма може да се провали, следователно при дете например може да се наблюдава хроничен автоимунен тиреоидит на фона на веднъж прехвърлено инфекциозно заболяване;
  • други автоимунни заболявания: приема се, че тялото на пациента има такъв вид реакция към собствените си клетки;
  • стресовите ситуации също могат да причинят имунни проблеми;
  • лоша екология в мястото на постоянно пребиваване, включително радиоактивно излъчване: допринася за общото отслабване на организма, неговата податливост към инфекции, което отново може да предизвика реакция на имунната система към собствените тъкани;
  • приемане на определен набор от лекарства, които могат да повлияят на производството на хормони на щитовидната жлеза;
  • липса или, напротив, излишък на йод в храната и следователно в тялото на пациента;
  • тютюнопушене;
  • възможно претърпена операция на щитовидната жлеза или хронични възпалителни процеси в носоглътката.

Освен всичко друго, полът и възрастта на пациента се считат за друг рисков фактор: например, жените страдат от автоимунен тиреоидит няколко пъти по-често от мъжете, а средната възраст на пациентите варира от 30 до 60 години, въпреки че в някои случаи заболяването може да бъде диагностицирано и при жени под 30 години години, както и при деца и юноши.

Класификация

Автоимунният тиреоидит може да бъде разделен на няколко заболявания, въпреки че всички те имат една и съща природа:

1. Хроничният тиреоидит (известен още като лимфоматозен тиреоидит, наричан по-рано автоимунен тиреоидит на Хашимото или гуша на Хашимото) се развива поради рязко увеличаване на антителата и специална форма на лимфоцити (Т-лимфоцити), които започват да унищожават клетките на щитовидната жлеза. В резултат на това щитовидната жлеза драстично намалява количеството хормони, които произвежда. Това явление се нарича от лекарите хипотиреоидизъм. Болестта има изразена генетична форма, а роднините на пациента често имат захарен диабет и различни форми на поражение на щитовидната жлеза.

2. Следродилният тиреоидит е най-добре разбран, защото е най-често срещаното заболяване. Болест възниква поради претоварване на женското тяло по време на бременност, както и в случай на съществуваща предразположеност. Именно тази връзка води до факта, че следродилният тиреоидит се превръща в деструктивен автоимунен тиреоидит.

3. Безболезнен (безшумен) тиреоидит е подобен на следродилния, но все още не е установена причината за появата му при пациенти.

4. Индуциран от цитокини тиреоидит може да се появи при пациенти с хепатит С или с кръвно заболяване в случай на лечение на тези заболявания с интерферон.

Според клиничните прояви и в зависимост от промените в размера на щитовидната жлеза автоимунният тиреоидит се разделя на следните форми:

  • Латентно - когато липсват клинични симптоми, но се появяват имунологични признаци. При тази форма на заболяването щитовидната жлеза е или с нормален размер, или леко увеличена. Функциите му не са нарушени и не се наблюдават уплътнения в тялото на жлезата;
  • Хипертрофична - когато функциите на щитовидната жлеза са нарушени и размерите й се увеличават, образувайки гуша. Ако увеличаването на размера на жлезата в целия обем е еднакво, тогава това е дифузна форма на заболяването. Ако възникне образуването на възли в тялото на жлезата, тогава болестта се нарича възлова форма. Чести са обаче случаите на едновременна комбинация и на двете форми;
  • Атрофичен - когато размерът на щитовидната жлеза е нормален или дори намален, но количеството произведени хормони е драстично намалено. Подобна картина на заболяването е характерна за възрастните хора, а сред младите хора - само в случай на тяхното радиоактивно излагане..

Симптоми на автоимунен тиреоидит

Веднага трябва да се отбележи, че автоимунният тиреоидит често протича без изразени симптоми и се открива само по време на изследване на щитовидната жлеза.

В началото на заболяването, в някои случаи през целия живот, нормалната функция на щитовидната жлеза може да остане, така нареченият еутиреоидизъм - състояние, когато щитовидната жлеза произвежда нормални количества хормони. Това състояние не е опасно и е норма, изисква само допълнително динамично наблюдение..

Симптомите на заболяването се появяват, ако в резултат на разрушаването на клетките на щитовидната жлеза настъпи намаляване на нейната функция - хипотиреоидизъм. Често в самото начало на автоимунен тиреоидит се наблюдава повишаване на функцията на щитовидната жлеза, тя произвежда повече хормони от нормалното. Това състояние се нарича тиреотоксикоза. Тиреотоксикозата може да продължи или да се превърне в хипотиреоидизъм.

Симптомите на хипотиреоидизъм и тиреотоксикоза са различни.

Симптомите на хипотиреоидизъм са:

Слабост, намалена памет, апатия, депресия, депресивно настроение, бледа суха и студена кожа, груба кожа на дланите и лактите, бавна реч, подуване на лицето, клепачите, наднормено тегло или затлъстяване, студенина, непоносимост към студ, намалено изпотяване, повишаване, подуване на езика, повишена загуба на коса, чупливи нокти, оток на краката, пресипналост, нервност, менструални нарушения, запек, болки в ставите.

Симптомите често са неспецифични, срещат се при голям брой хора и може да не са свързани с дисфункция на щитовидната жлеза. Ако обаче имате повечето от следните симптоми, трябва да се изследват хормоните на щитовидната жлеза.

Симптомите на тиреотоксикоза са:

Повишена раздразнителност, загуба на тегло, промени в настроението, сълзи, сърцебиене, чувство на прекъсване в работата на сърцето, повишено кръвно налягане, диария (разхлабени изпражнения), слабост, склонност към фрактури (костната сила намалява), чувство на топлина, непоносимост към горещ климат, изпотяване, повишена загуба на коса, менструални нарушения, намалено либидо (сексуално влечение).

Диагностика

Преди появата на хипотиреоидизъм е доста трудно да се диагностицира AIT. Диагнозата автоимунен тиреоидит се установява от ендокринолози според клиничната картина, лабораторни данни. Наличието на автоимунни нарушения при други членове на семейството потвърждава вероятността от автоимунен тиреоидит.

Лабораторните тестове за автоимунен тиреоидит включват:

  • пълна кръвна картина - определя се увеличение на броя на лимфоцитите
  • имунограма - характеризира се с наличие на антитела към тиреоглобулин, тиреопероксидаза, вторият колоиден антиген, антитела към щитовидните хормони на щитовидната жлеза
  • определяне на Т3 и Т4 (общо и без), серумни нива на TSH. Увеличаването на нивото на TSH с нормално съдържание на T4 показва субклинична хипотиреоза, повишено ниво на TSH с намалена концентрация на T4 - за клиничен хипотиреоидизъм
  • Ултразвук на щитовидната жлеза - показва увеличаване или намаляване на размера на жлезата, промяна в нейната структура. Резултатите от това проучване допълват клиничната картина и други лабораторни находки.
  • фина иглена биопсия на щитовидната жлеза - ви позволява да идентифицирате голям брой лимфоцити и други клетки, характерни за автоимунния тиреоидит. Използва се, когато има данни за възможна злокачествена дегенерация на щитовидния възел.

Диагностичните критерии за автоимунен тиреоидит са:

  • повишени нива на циркулиращи антитела към щитовидната жлеза (AT-TPO);
  • откриване на хипоехогенност на щитовидната жлеза чрез ултразвук;
  • признаци на първичен хипотиреоидизъм.

При липса на поне един от тези критерии диагнозата автоимунен тиреоидит е само вероятностна. Тъй като повишаването на нивото на AT-TPO или хипоехогенността на щитовидната жлеза сами по себе си все още не доказват автоимунен тиреоидит, това не позволява да се установи точна диагноза. Лечението е показано на пациента само в хипотиреоидната фаза, поради което обикновено няма спешна нужда от диагноза в еутиреоидната фаза.

Най-лошото нещо, което може да се очаква: възможни усложнения на тиреоидит

Различните стадии на тиреоидит имат различни усложнения. Така че, хипертиреоидният стадий може да се усложни от аритмия, сърдечна недостатъчност и дори да провокира инфаркт на миокарда..

Хипотиреоидизмът може да причини:

  • безплодие;
  • привичен спонтанен аборт;
  • вроден хипотиреоидизъм при родено дете;
  • деменция;
  • атеросклероза;
  • депресия;
  • микседем, който изглежда като непоносимост към най-малкия студ, постоянна сънливост. Ако в това състояние въведете успокоителни, получите силен стрес или получите инфекциозно заболяване, можете да провокирате хипотиреоидна кома.

За щастие, това състояние реагира добре на лечението и ако приемате лекарства в доза, коригирана до нивото на хормоните и AT-TPO, може дълго време да не усещате присъствието на заболяването..

Каква е опасността от тиреоидит по време на бременност?

Щитовидната жлеза тежи само петнадесет грама, но нейното влияние върху процесите, протичащи в тялото, е огромно. Хормоните, произвеждани от щитовидната жлеза, участват в метаболизма, в производството на някои витамини, както и в много жизненоважни процеси.

Автоимунният тиреоидит провокира неправилно функциониране на щитовидната жлеза в две трети от случаите. А бременността много често дава тласък за обостряне на болестта. При тиреоидит щитовидната жлеза произвежда по-малко хормони, отколкото би трябвало. Това заболяване се класифицира като автоимунно заболяване. Тиреоидитът се различава от другите заболявания на щитовидната жлеза по това, че дори употребата на лекарства често не помага да се увеличи производството на хормони. И тези хормони са необходими както за тялото на майката, така и за развиващото се тяло на бебето. Тиреоидит може да причини нарушения във формирането на нервната система при неродено дете.

По време на бременност, не пренебрегвайте болест като тиреоидит. Факт е, че е особено опасно през първия триместър, когато тиреоидит може да провокира спонтанен аборт. Според проучвания, четиридесет и осем процента от жените, страдащи от тиреоидит, са имали бременност със заплаха от спонтанен аборт, а дванадесет и половина процента са страдали от тежки форми на токсикоза в ранните етапи..

Как да се лекува тиреоидит?

Лечението на патологията е напълно медикаментозно и зависи от етапа, на който е автоимунният тиреоидит. Лечението се предписва независимо от възрастта и не спира дори в случай на бременност, разбира се, ако има необходими индикации. Целта на терапията е поддържане на хормоните на щитовидната жлеза на тяхното физиологично ниво (контролни показатели на всеки шест месеца, първият контрол трябва да се извършва след 1,5-2 месеца).

На етапа на еутиреоидизъм медикаментозно лечение не се провежда.

По отношение на тактиката за лечение на тиреотоксичния стадий, решението е оставено на лекаря. Обикновено тиреостатиците от типа "Mercazolil" не се предписват. Терапията е симптоматична: при тахикардия се използват бета-блокери (Anaprilin, Nebivolol, Atenolol), в случай на тежка психо-емоционална възбудимост се предписват успокоителни. В случай на тиреотоксична криза, стационарното лечение се извършва с помощта на инжекции на глюкокортикоидни хомони ("Преднизолон", "Дексаметазон"). Същите лекарства се използват, когато автоимунният тиреоидит се комбинира с подостър тиреоидит, но терапията се извършва амбулаторно.

В стадия на хипотиреоидизъм се предписва синтетичен Т4 (тироксин), наречен "L-тироксин" или "Eutirox" и, ако има недостиг на трийодтиронин, неговите аналози, създадени в лабораторията. Дозировката на тироксин за възрастни е 1,4-1,7 mcg / kg телесно тегло, при деца - до 4 mcg / kg.

Тироксин се предписва на деца, ако има повишение на TSH и нормално или ниско ниво на Т4, ако жлезата е увеличена с 30 процента или повече от възрастовата норма. Ако се увеличи, структурата му е хетерогенна, докато AT-TPO отсъства, йодът се предписва под формата на калиев йодид в доза от 200 mcg / ден.

Когато диагнозата автоимунен тиреоидит е поставена на човек, живеещ в зона с йоден дефицит, се използват физиологични дози йод: 100-200 мкг / ден.

На бременни жени се предписва L-тироксин, ако TSH е повече от 4 mU / L. Ако имат само AT-TPO и TSH е по-малко от 2 mU / L, тироксинът не се използва, но TSH се наблюдава всеки триместър. При наличие на AT-TPO и TSH 2-4 mU / l е необходим L-тироксин в профилактични дози.

Ако тиреоидит е нодуларен, при който не може да се изключи рак или ако щитовидната жлеза компресира органите на шията, което значително затруднява дишането, се извършва хирургично лечение.

Хранене

Диетата трябва да бъде нормална по калории (енергийна стойност от поне 1500 kcal) и е по-добре, ако я изчислите според Мери Шомон: (тегло * 25) минус 200 kcal.

Протеините трябва да бъдат увеличени до 3 g на kg телесно тегло, а наситените мазнини и смилаемите въглехидрати трябва да бъдат ограничени. Трябва да се храните на всеки 3 часа.

  • зеленчукови ястия;
  • печена червена риба;
  • рибена мазнина;
  • черен дроб: треска, свинско, говеждо;
  • тестени изделия;
  • млечни продукти;
  • сирене;
  • бобови растения;
  • яйца;
  • масло;
  • каша;
  • хляб.

Изключени са солени, пържени, пикантни и пушени храни, алкохол и подправки. Вода - не повече от 1,5 л / ден.

Нуждаете се от разтоварване - веднъж седмично или 10 дни - дни на сокове и плодове.

Народни средства за защита

Лечението с народни средства за лечение на автоимунен тиреоидит е противопоказано. При това заболяване обикновено трябва да се въздържате от каквото и да е самолечение. Адекватното лечение в този случай може да бъде предписано само от опитен лекар и то трябва да се извършва под задължителния систематичен контрол на анализите.

Имуномодулаторите и имуностимулантите за автоимунен тиреоидит не се препоръчват за употреба. Много е важно да се следват някои принципи на правилното здравословно хранене, а именно: яденето на повече плодове и зеленчуци. По време на заболяване, както и в периоди на стрес, емоционален и физически стрес, се препоръчва прием на микроелементи и витамини, съдържащи необходимите за организма (такива витаминни препарати като Supradin, Centrum, Vitrum и др.)

Прогноза за цял живот

Нормалното здраве и работоспособност при пациентите понякога може да продължи 15 години или повече, въпреки краткосрочните обостряния на заболяването.

Автоимунният тиреоидит и повишените нива на антитела могат да се считат за фактор за повишен риск от хипотиреоидизъм в бъдеще, тоест намаляване на количеството хормони, произвеждани от жлезата.

В случай на следродилен тиреоидит, рискът от рецидив след многократна бременност е 70%. Обаче около 25-30% от жените впоследствие имат хроничен автоимунен тиреоидит с преход към персистиращ хипотиреоидизъм.

Предотвратяване

Понастоящем е невъзможно да се предотврати проявата на остър или подостър тиреоидит с помощта на специфични превантивни мерки.

Експертите съветват да се спазват общите правила, за да се избегнат редица заболявания. Важно е редовното втвърдяване, навременна терапия при заболявания на ушите, гърлото, носа, зъбите и употребата на достатъчно количество витамини. Човек, който е имал случаи на автоимунен тиреоидит в семейството си, трябва да бъде много внимателен към собственото си здраве и да се консултира с лекар при първото подозрение.

За да се избегне рецидив на заболяването, е важно много внимателно да се спазват всички предписания на лекаря..

Какви са симптомите на автоимунен тиреоидит?

В тази статия ще научите:

Когато се обсъждат симптомите на автоимунен тиреоидит, повечето обикновено се позовават на традиционните симптоми на липса на хормони на щитовидната жлеза - умора, чувствителност към студ, косопад, запек и други. AIT пречи на способността на щитовидната жлеза да произвежда хормони, необходими на тялото, за да поддържа нормалния метаболизъм (а именно превръщането на кислорода и калориите в енергия), това продължава, докато свързаното с тях възпаление на щитовидната жлеза не причини хипотиреоидизъм.

Чести симптоми

Въпреки че повечето хора с ранни стадии на автоимунен тиреоидит нямат явни симптоми, някои може да имат леко подуване в предната част на гърлото (гуша), причинено от директно възпаление на жлезата.

Болестта обикновено напредва бавно в продължение на много години и причинява увреждане на щитовидната жлеза, което води до намаляване на производството на хормони.

Можете да видите, че симптомите на тези заболявания са еднакви. Най-често срещаните са:

  • Умора
  • Свръхчувствителност към студ
  • Запек
  • Бледа и суха кожа
  • Подуване на лицето
  • Чупливи нокти
  • Косопад
  • Подут език
  • Необяснимо наддаване на тегло, независимо от промяна във вашата диета или начин на живот
  • Мускулна болка (миалгия)
  • Болка в ставите (артралгия)
  • Мускулна слабост
  • Силно менструално кървене
  • Нередовна менструация
  • Депресия
  • Затъмнения на паметта („мъгла в главата“)
  • Намалена сексуална активност
  • Забавяне на растежа при деца

Усложнения

Автоимунният тиреоидит може да доведе до трайно увреждане на щитовидната жлеза, тъй като жлезата започва да се увеличава, за да произвежда повече хормони, което води до развитие на гуша.

Има различни видове гуша:

  1. Дифузен, характеризиращ се с един гладък оток;
  2. Нодуларен, характеризиращ се с бучка;
  3. Мултимодулна, характеризираща се с голям брой бучки;
  4. Ретростернална.

Прогресивно метаболитно разстройство, нарастващ хормонален дисбаланс може да засегне други органи, което ще доведе до по-нататъшна каскада от усложнения.

Безплодие

Ниските нива на хормоните на щитовидната жлеза могат да повлияят на хормоналния механизъм, който регулира менструалния цикъл и овулацията. Това може да доведе до безплодие. Тази диагноза може да засегне до 50 процента от жените с автоимунен тиреоидит, според проучване, публикувано в International Journal of Endocrinology. Дори при успешно лечение на хипотиреоидизъм, няма гаранция, че плодовитостта ще бъде напълно възстановена..

Сърдечни заболявания

Дори лекият хипотиреоидизъм може да има дълбоко въздействие върху здравето на сърцето ви. Нарушеното регулиране на хормоните на щитовидната жлеза повишава нивото на "лошия" LDL (липопротеин с ниска плътност) холестерол, което води до втвърдяване на артериите (атеросклероза) и увеличава риска от инфаркти и инсулт.

Тежкият хипотиреоидизъм може да доведе до тампонада на перикарда, състояние, което затруднява сърцето да изпомпва кръв. В някои случаи това може да доведе до намаляване на кръвното налягане и смърт..

Усложнения на бременността

Тъй като тиреоидният хормон на майката е жизненоважен за развитието на плода, нелекуваният хипотиреоидизъм по време на бременност може да доведе до потенциално сериозни усложнения както за майката, така и за бебето..

Изследванията показват, че хипотиреоидизмът почти удвоява риска от преждевременно раждане и значително увеличава риска от ниско тегло при раждане, преждевременно разкъсване на плацентата, неправилен сърдечен ритъм и дихателна недостатъчност на плода..

Енцефалопатия на Хашимото

Енцефалопатията на Хашимото е рядко усложнение, при което мозъчният оток може да причини тежки неврологични симптоми. Това заболяване засяга само 2 на 100 000 души годишно и обикновено е на възраст между 41 и 44 години. Жените се разболяват четири пъти по-често от мъжете.

Болестта обикновено се проявява по един от двата начина:

  • Постоянен спад в когнитивните функции, водещ до треперене, сънливост, мъгла в главата, халюцинации, деменция и в редки случаи кома;
  • Припадъци или внезапни атаки, подобни на инсулт.

Енцефалопатията на Хашимото обикновено се лекува с интравенозни кортикостероидни лекарства, като преднизон, за бързо намаляване на мозъчния оток.

Микседем

Микседемът е тежка форма на хипотиреоидизъм, при която метаболизмът се забавя до такава степен, че човек може да изпадне в кома. Той е свързан с болест, която не се лекува и може да бъде разпозната по характерните промени в кожата и други органи. Могат да се появят следните симптоми:

  • Подута кожа;
  • Повиснали клепачи;
  • Тежка непоносимост към студ;
  • Спад в телесната температура;
  • Бавно дишане;
  • Крайно изтощение;
  • Забавен кадър;
  • Психоза.

Микседемът изисква спешна медицинска помощ.

Автоимунният тиреоидит ви излага на повишен риск не само от рак на щитовидната жлеза, но и от рак на гърлото. Всъщност нарушаването на хормоналната активност в резултат на заболяването увеличава риска от всички видове рак с коефициент 1,68, показва проучване от Тайван, което включва 1521 души с тази диагноза и 6 084 души без нея..

Ето защо, в случай на диагностициране на AIT, си струва да се засилят мерките за предотвратяване на рак на щитовидната жлеза. А именно, направете промени в диетата, спазвайте диетата. И в случай на висок риск, жлезата трябва да се отстрани преждевременно, преди да настъпят необратими последици..

Диагностични мерки

Диагнозата на автоимунен тиреоидит се основава на няколко етапа.

  1. Събиране на оплаквания и анамнеза. Пациентът трябва да каже на лекаря какви симптоми и колко време е забелязал при себе си, в какъв ред са се появили. Когато е възможно, се идентифицират рискови фактори.
  2. Лабораторна диагностика - определя нивото на хормоните на щитовидната жлеза. При автоимунен тиреоидит нивото на тироксин ще бъде намалено и TSH ще бъде увеличено. Освен това се определят антитела към тиреопероксидаза, тиреоглобулин или тиреоидни хормони на щитовидната жлеза.
  3. Инструменталната диагностика на всичко включва ултразвуково изследване на органа. С AIT щитовидната жлеза ще бъде увеличена, структурата на тъканите е променена и ехогенността е намалена. На фона на тъмни области могат да се визуализират по-светли области - псевдовъзли. За разлика от истинските възли, те не се състоят от фоликули на жлезите, а представляват органна област, възпалена и наситена с лимфоцити. В неясни случаи, за да се изясни структурата на формацията, се извършва биопсия.

Обикновено тези стъпки са достатъчни за диагностициране на AIT..

AIT лечение

Лечението на автоимунен тиреоидит се извършва през целия живот на пациента. Тази тактика значително забавя прогресирането на заболяването и има положителен ефект върху продължителността и качеството на живот на пациента..

За съжаление до този момент няма специфично лечение за автоимунен тиреоидит. Симптоматичното лечение остава основният фокус.

  1. При хипертиреоидизъм се предписват лекарства, които инхибират функцията на щитовидната жлеза - тиамазол, мерказолил, карбимазол.
  2. За лечение на тахикардия, високо кръвно налягане, тремор, се предписват бета-блокери. Те намаляват сърдечната честота, понижават кръвното налягане, премахват треперенето в тялото.
  3. За да се премахне възпалението и да се намали производството на антитела, се предписват нестероидни противовъзпалителни лекарства - диклофенак, нимезулид, мелоксикам.
  4. Ако към автоимунен тиреоидит е прикрепен подостър, се предписват глюкокортикоиди - преднизолон, дексаметазон.
  1. При хипотиреоидизъм като заместителна терапия се предписва L-тироксин, синтетичен аналог на тиреоидни хормони.
  2. Ако има хипертрофична форма, която притиска вътрешните органи, е показано хирургично лечение.
  3. Като съпътстваща терапия се предписват имунокоректори, витамини, адаптогени.

Лечението на тиреотоксична криза или кома се извършва в интензивното отделение и е насочено към премахване на проявите на тиреотоксикоза, възстановяване на водния и електролитния баланс, нормализиране на телесната температура, регулиране на кръвното налягане и сърдечната честота. Използването на тиреостатици в този случай е нежелателно..

Кога да посетите лекар

До голяма степен невидима болест в ранните стадии, AIT често се открива само по време на изследване, когато нивата на тиреоидния хормон са необичайно ниски..

Тъй като автоимунният тиреоидит има тенденция да се разпространява в семействата, трябва да се изследвате, ако някой от вашето семейство има заболяване или има класически признаци на хипотиреоидизъм, включително постоянна умора, подуване на лицето, суха кожа, косопад, необичайни периоди и наддаване на тегло въпреки намаляване на приема на калории. Ранната диагностика и лечение почти винаги са успешни..

Автоимунен тиреоидит (AIT, болест на Хашимото):

Какво е AIT?

Автоимунен тиреоидит (AIT, тиреоидит на Хашимото, гуша на Хашимото, болест на Хашимото) - хронично възпалително заболяване на щитовидната жлеза.

Нарича се още хроничен лимфоцитен тиреоидит или просто болест на Хашимото..

В Русия AIT на щитовидната жлеза е най-често срещаното явление, което причинява хипотиреоидизъм (това е състояние, при което щитовидната жлеза не произвежда или не секретира достатъчно хормони: трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4)).

Щитовидната жлеза е малък орган в основата на гърлото ви, който регулира метаболизма ви.

Ендокринната жлеза, разположена в основата на мозъка (хипофизната жлеза), секретира стимулиращ щитовидната жлеза хормон (TSH), който сигнализира на щитовидната жлеза да произвежда и освобождава Т3 и Т4, които регулират метаболизма, телесната температура, тонуса, мускулната сила и много други телесни функции., като последица от болестта на гушата на Хашимото, метаболизмът в тялото се нарушава.

Какво е това, ние го разбрахме. След това ще разгледаме подробно причините, симптомите и лечението на това разстройство..

Какво причинява болестта на Хашимото?

Автоимунният тиреоидит на щитовидната жлеза е автоимунно заболяване. Протеинови съединения в кръвната плазма (антитела), които трябва да предпазват тялото, полудяват и атакуват тъканите / клетките на щитовидната жлеза.

Експертите не знаят защо това се случва, но повечето учени са склонни да приемат, че има наследствено предразположение към болестта..

Причини за AIT

Въпреки че причините за заболяването са неизвестни, заболяването е установено.

Разстройството е 7 пъти по-често при жени, отколкото при мъже, особено при бременни жени.

Рискът от развитие на AIT може да бъде по-висок, ако в семейството ви са имали хора с автоимунни заболявания, включително:

  • Болест на Flayani (дифузна токсична гуша), причиняваща тиреотоксикоза;
  • инсулинозависим захарен диабет;
  • туберкулоза на кожата с язви и възли (лупус);
  • ревматоиден артрит;
  • Витилиго (вид кожно заболяване)
  • хронична недостатъчност на надбъбречната кора.

AIT симптоми

Автоимунният тиреоидит обикновено има коварно начало с фини признаци и симптоми, които могат да прогресират до по-напреднали или дори цветно кодирани признаци и симптоми в продължение на няколко месеца и няколко години.

Представянето на пациенти с автоимунен тиреоидит също може да бъде субклинично, диагностицирано въз основа на рутинен скрининг на функцията на щитовидната жлеза.

Такива пациенти могат да имат неспецифични симптоми, които е трудно да се отдадат на дисфункция на щитовидната жлеза:

  • недостатъчно движение на червата (движение на червата);
  • сухота, бледност на кожата;
  • глух глас;
  • високи нива на холестерол;
  • депресивно, депресивно психическо състояние и други психични разстройства (пристъпи на паника, маниакално-депресивна психоза и др.);
  • умора;
  • чувство на летаргия;
  • непоносимост към ниски температури;
  • нередовно или тежко регулиране;
  • проблеми с плодовитостта;
  • намалено изпотяване;
  • лека нервна глухота;
  • загуба на паметта;
  • болки в ставите и мускулни крампи;
  • менструални нарушения;
  • сънна апнея и дневна сънливост.

Автоимунният тиреоидит може да продължи години, преди да изпитате някакви симптоми. Болестта може да прогресира дълго време, преди да причини забележимо нарушение на целостта на щитовидната жлеза.

При някои хора с това състояние щитовидната жлеза се увеличава (състояние, наречено гуша), което може да доведе до подуване в предната част на шията. Гуша рядко причинява болка. Въпреки това може да затрудни преглъщането или да предизвика усещане за буца в гърлото.

Диагностика на болестта на Хашимото

Лекарите могат да подозират тиреоидит на Хашимото, ако са налице симптоми на ниска активност на щитовидната жлеза.

Ако е така, те ще анализират нивата на стимулиращ хормона на щитовидната жлеза (TSH) с помощта на кръвен тест.

Този общ тест е един от най-добрите начини за диагностициране на автоимунен тиреоидит..

Болестите ще бъдат лесно идентифицирани, с ниска активност на щитовидната жлеза, нивото на хормоните TSH ще бъде високо, тъй като тялото работи усилено и стимулира щитовидната жлеза да произвежда повече хормони.

Лекарите могат също да използват кръвни тестове за проверка на нивата:

  • други хормони на щитовидната жлеза;
  • антитела;
  • холестерол.

Тези тестове ще помогнат за потвърждаване на диагнозата..

Визуализационни методи за изследване

Характеристиките на тиреоидита на Хашимото обикновено се идентифицират при ултразвук; обаче ултразвук обикновено не се изисква за диагностициране на състоянието. Тази техника за изобразяване е полезна за оценка на размера на щитовидната жлеза, ехотекста и най-важното за определяне на наличието на възли на щитовидната жлеза..

Рентгенографията на гръдния кош и ехокардиографията обикновено не се извършват и не са необходими за рутинна диагностика или оценка на пациенти с хипотиреоидизъм.

Лечение на болестта на Хашимото

Не всички хора се нуждаят от лечение на своето разстройство. Ако щитовидната жлеза функционира нормално, Вашият лекар може просто да следи за промени..

Лекарства и добавки

Ако щитовидната жлеза не произвежда достатъчно хормони, може да е необходимо лекарството Левотироксин.

Използването на синтетични варианти на тиреоидни хормони е едно от най-често използваните лечения.

Левотироксин натрий е лекарство, натриева сол на L-тироксин, което замества тиреоидния хормон тироксид. Лекарството практически няма странични ефекти. След като се нуждаете от това лекарство, може да се наложи да го приемате до края на живота си..

Редовната употреба на левотироксин може да нормализира нивата на щитовидната жлеза. Когато това се случи, симптомите ви ще изчезнат. Въпреки това, най-вероятно ще ви трябват редовни диагностични дейности, за да следите нивата на хормоните си. Това позволява на Вашия лекар да коригира дозата според нуждите..

Ако разстройството е причинено от йоден дефицит, Вашият лекар може да препоръча йодни добавки и препарати (Йод Актив, Йодомарин, Йоден баланс). Освен това добавките с магнезий и селен в случай на йоден дефицит могат да помогнат за подобряване на цялостното здраве. Но преди да приемате някакви добавки, консултирайте се с Вашия лекар.

Какво да разгледаме

Някои хранителни добавки (хранителни добавки) към храни и лекарства могат да повлияят на способността на тялото ви да абсорбира натриев левотироксин. Важно е да говорите с Вашия лекар за всички други лекарства, които приемате. Ето някои храни, които могат да създадат проблеми, когато се комбинират с левотироксин:

  • добавки с желязо;
  • калциеви добавки;
  • блокери на протонната помпа (използвани за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (съкратено като ГЕРБ);
  • някои лекарства за холестерол;
  • естрогени.

Може да се наложи да коригирате времето за лечение на AIT на щитовидната жлеза, когато приемате други лекарства. Някои храни също могат да попречат на абсорбцията на наркотици. Обсъдете всичко с Вашия лекар, той ясно ще Ви обясни как най-добре да приемате автоимунните си лекарства за тиреоидит въз основа на вашата диета.

Хирургия

Операцията може да бъде предписана при следните усложнения:

  • Голяма гуша с обструктивни симптоми като дисфагия (затруднено преглъщане), пресипналост и стридор (стридор дишане), причинени от външно запушване на въздуха към белите дробове;
  • Наличието на злокачествен възел, както се доказва от цитологично изследване;
  • Наличие на лимфом, диагностициран с аспирация с фина игла;
  • Козметични причини (като появата на големи, грозни гуши).

Диета

Въпреки че диетата за автоимунен тиреоидит може да подобри функцията на щитовидната жлеза, промените в диетата едва ли ще заменят необходимостта от лекарства, отпускани по лекарско предписание.

Богати на антиоксиданти храни (плодове и зеленчуци)

Боровинките, доматите, чушките и други храни, богати на антиоксиданти, могат да подобрят цялостните ползи за здравето и щитовидната жлеза. Яденето на храни с високо съдържание на витамини от група В, съдържащи се в пълнозърнести храни, също може да помогне.

Селен

Необходими са малки количества селен за ензимите, които карат хормоните на щитовидната жлеза да работят правилно. Ядки и семена, богати на магнезий и селен, особено бразилски ядки и слънчогледови семки, могат да направят вашата щитовидна жлеза по-здрава.

Какво не трябва да използвам

Диетичните добавки от желязо и калций и консумацията на храни с високо съдържание на фибри могат да намалят ефективността на някои лекарства.

Избягвайте да ядете соеви храни, броколи, карфиол и зеле, тъй като те могат да потиснат функцията на щитовидната жлеза, особено когато се консумират сурови.

Усложнения, свързани с болестта и прогнозата

Ако не предприемете мерки, насочени към терапия, болестта може да причини сериозни усложнения. Те могат да включват:

  • сърдечни заболявания, включително сърдечна недостатъчност;
  • анемия;
  • объркване и загуба на съзнание;
  • висок холестерол;
  • намалено либидо;
  • депресия.

Автоимунният тиреоидит също може да създаде проблеми при носене на бебе в утробата. Последните проучвания в САЩ показват, че жените с това разстройство са по-склонни да раждат деца със сърдечни дефекти и патологии на централната нервна система и бъбреците..

За да се минимизират усложненията, е важно да се следи функцията на щитовидната жлеза през цялата бременност на жената..

Рутинният скрининг на щитовидната жлеза по време на бременност не се препоръчва за жени с неизвестни заболявания на щитовидната жлеза, според Американския колеж по акушерство и гинекология.

Какво представлява автоимунният тиреоидит (AIT) и как да се лекува?

Автоимунният тиреоидит (AIT) е хронично възпалително заболяване на щитовидната жлеза, което е едно от най-често срещаните автоимунни нарушения и най-честата причина за хипотиреоидизъм, тоест намаляване на количеството на хормоните на щитовидната жлеза.

Многобройни противоречиви изследвания често са обект на спекулации сред защитниците на алтернативната медицина, които предлагат съмнителни лечения за това състояние. Ендокринологът Денис Лебедев разказва повече за AIT и методите за неговата диагностика и лечение..

Какво е известно за AIT и как да се диагностицира?

Честотата на автоимунния тиреоидит зависи от възрастта (по-често между 45-55 години), пола (4-10 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете) и расата (по-често при кавказците). Освен това има така наречения вторичен AIT, който не е отчетен в тази статистика, който се развива в резултат на приемането на редица имунотерапевтични лекарства. Описани са случаи на тиреоидит по време на прием на интерферон-алфа при лечението на вирусен хепатит С, както и след употребата на противоракови лекарства - инхибитори на контролни точки.

В AIT антителата, произведени от имунната система, започват да бъркат протеините в щитовидните клетки с чужди протеини, което може да доведе до разрушаване на тъканите. Автоантитела, произведени от тялото, атакуват тиреопероксидаза (анти-TPO), ключов ензим в синтеза на тиреоидни хормони, и тиреоглобулин (анти-TG), от които хормоните тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) се синтезират директно.

AIT е описан за първи път преди повече от 100 години, но, както при повечето автоимунни заболявания, механизмите на неговото развитие все още не са окончателно установени. Известно е, че неговото развитие се разглежда като нарушение на Т-клетъчния имунитет, причинено от взаимодействието на генетичното предразположение и факторите на околната среда.

Диагнозата AIT обикновено се поставя във връзка с дисфункция на щитовидната жлеза въз основа на наличието на анти-TPO и / или анти-TG в кръвта. Въпреки че имунологичният кръвен тест е много чувствителен, при някои пациенти (до 15%) антитела може да не бъдат открити, което не изключва наличието на заболяването. Също така си струва да се отбележи, че оценката винаги се извършва на качествена основа (положителен / отрицателен титър), а не на абсолютните стойности на анти-TPO и анти-TG, поради което постоянното проследяване на техните нива в кръвта по време на лечението няма смисъл, тъй като това не подобрява резултатите. В диагностиката понякога се използва ултразвуково изследване (ултразвук) на жлезата, при което могат да се наблюдават характерни промени. Необходимостта от рутинен ултразвук при AIT повдига редица въпроси, тъй като с очевидното наличие на автоантитела и намаляване на функцията на щитовидната жлеза, ние не получаваме допълнителна информация. Основният недостатък на „допълнителния“ ултразвук е погрешното тълкуване на данните, което в някои случаи води до ненужни биопсии на псевдовъзли..

Само по себе си наличието на антитела в кръвта е само маркер на заболяването. AIT няма изразени симптоми и лечението става необходимо с развитието на хипотиреоидизъм. От съществено значение е да се разграничи явният хипотиреоидизъм, когато има намаляване на концентрациите на тиреоидни хормони (Т3 и Т4) и повишаване на тиреоид стимулиращия хормон (TSH), както и субклиничен хипотиреоидизъм, когато тиреоидните хормони са в рамките на референтните стойности, но има увеличение на TSH.

Хипотиреоидизмът обикновено има постепенно начало с фини признаци и симптоми, които могат да прогресират до по-тежки в продължение на месеци или години. При хипотиреоидизъм има оплаквания от повишена чувствителност към студ, запек, сухота на кожата, наддаване на тегло, пресипналост, мускулна слабост, нередовна менструация. Освен това е възможно развитието на депресия, влошаване на паметта и влошаване на протичането на съпътстващи заболявания..

Субклиничният хипотиреоидизъм най-често се диагностицира въз основа на лабораторен скрининг на функцията на щитовидната жлеза. Такива пациенти могат да имат неспецифични симптоми (умора, слабост, намалена концентрация, косопад), които е трудно да се свържат с дисфункция на щитовидната жлеза и които не винаги се подобряват с заместителна терапия на щитовидната жлеза. Много ендокринолози не са съгласни: да се лекува или не да се лекува субклиничен хипотиреоидизъм? В момента препоръките пишат, че назначаването на заместителна терапия зависи от редица фактори: степента на повишаване на TSH (повече или по-малко от 10 mME / L), възрастта, наличието на симптоми и съпътстващи заболявания.

Класическо лечение на хипотиреоидизъм

Целта на лечението с AIT от гледна точка на доказана медицина е да коригира хипотиреоидизма. В продължение на много години натриевата сол на L-тироксин (левотироксин натрий, синтетична форма на хормона Т4) се счита за стандарт на грижа. Приемът на левотироксин е достатъчен за коригиране на хипотиреоидизма, тъй като Т3 се образува от него в тъканите на тялото под действието на собствените ензими (дейодинази). Това лечение е ефективно, когато се приема през устата, лекарството има дълъг полуживот, което позволява да се приема веднъж дневно и води до елиминиране на признаци и симптоми на хипотиреоидизъм при повечето пациенти.

Заместителната терапия с левотироксин има три основни цели:

  • избор на правилната доза на хормона;
  • премахване на симптоми и признаци на хипотиреоидизъм при пациенти;
  • нормализиране на TSH (в рамките на лабораторни стандарти) с повишаване на концентрацията на тиреоидни хормони.

Някои пациенти, които се лекуват от хипотиреоидизъм, въпреки това смятат, че терапията с левотироксин не е достатъчно ефективна. Но корекцията на терапията (включително увеличаване на дозата) трябва да се извършва, преди всичко, според нивото на TSH в кръвта, а не само при наличие на субективни оплаквания на пациента, което може да е проява на съпътстващи заболявания или да се обясни с други причини. Излишъкът от хормонални лекарства може да доведе до индуцирана от лекарства тиреотоксикоза, което е особено опасно за възрастните хора..

Често наличието на неспецифични симптоми (умора, слабост, загуба на коса и др.) Принуждава пациентите да се обърнат към представители на алтернативната медицина, които препоръчват например определяне на обратния Т3 (рТ3, биологично неактивна форма на хормона Т3) или изчисляване на съотношението Т3 / рТ3. Но използването на тези показатели е неоправдано, тъй като те не са стандартизирани и не могат да бъдат адекватно интерпретирани, което се потвърждава например от препоръките на Американската асоциация на щитовидната жлеза.

Алтернативни лечения за AIT

Има няколко популярни, но безполезни алтернативни подхода към лечението на AIT, които ще обсъдим по-долу..

Екстракти и комбинирано лечение

Някои псевдо експерти препоръчват използването на животински екстракти от щитовидната жлеза, които съдържат смес от тиреоидни хормони и техните метаболити, вместо заместителна терапия с левотироксин. Няма качествени данни за дългосрочните резултати и ползите от това лечение в сравнение с класическата терапия. Също така има потенциална вреда от такова лечение, свързано с излишък на серумен трийодтиронин (Т3) и липса на данни за безопасност. Освен това не е необичайно да видите препоръки за добавяне на лиотиронин (синтетичен Т3) към терапията с левотироксин, които се основават на предположението, че може да подобри качеството на живот на пациентите и да намали симптомите. Чуждестранните препоръки обаче отбелязват необходимостта от избягване на използването на комбинирана терапия, предвид противоречивите резултати от рандомизирани проучвания, сравняващи тази терапия с монотерапия с левотироксин, и липсата на данни за възможните последици от такова лечение..

Неизследваното влияние на околната среда върху функцията на щитовидната жлеза поражда много други съмнителни идеи за лечение. Най-често се говори за йод, селен, витамин D и различни видове диетични ограничения (например безглутенови диети или специални автоимунни протоколи). Преди да разгледаме всеки от тези „начини“, струва си да отбележим, че ефектът им върху нивата на анти-TPO и анти-TG почти винаги се изследва, без да се оценява ефектът върху значими резултати като нивата на кръвните хормони, прогресията на заболяването, смъртността и т.н..

Нека да разгледаме някои примери. В много проучвания се отбелязва, че излишъкът на йод е свързан с индуцирането на автоимунитет на щитовидната жлеза, тоест повишен риск от AIT. Например, 15-годишно наблюдателно проучване, което проследява ефектите от доброволната йодна профилактика в Италия, установява, че нивата на автоантитела на щитовидната жлеза почти се удвояват по време на проследяването, както и случаите на AIT. В датското проучване на населението DanThyr, което изследва данни от 2200 души на изходно ниво и 11 години по-късно, беше показано, че най-изразеното увеличение на TSH се наблюдава в райони с висок прием на йод и е свързано с наличието на анти-TPO в кръвта. Механизмите описват например повишаване на по-имуногенния йодиран тиреоглобулин. Други проучвания отбелязват U-образна връзка между приема на йод и AIT. Във всеки случай препоръчителният дневен прием на йод за възрастни е 150 μg / ден и 250 μg / ден по време на бременност и кърмене, не трябва да се надвишава. При лечението на съпътстващ AIT хипотиреоидизъм с хормонални препарати, хранителни добавки с йод не се предписват на пациенти, тъй като той вече е в молекулата на тиреоидни хормони, включително синтетични.

Селенът е много популярен сред любителите на предписването на хранителни добавки. Те активно цитират резултатите от изследванията и мета-анализите като обосновка. Но ако погледнете, първо, данните са противоречиви: някои мета-анализи показват положителен ефект на селена при намаляване на нивото на анти-TPO и анти-TG, докато други показват липсата на такъв ефект. В същото време всички метаанализи показват, че анти-TPO е заместител на маркера на активността на заболяването и няма причина за редовното използване на селенови добавки при лечението на пациенти с AIT, тъй като наличието на автоантитела, циркулиращи в кръвта, не трябва да бъде основа за вземане на клинични решения. Представителите на алтернативната медицина пропускат този фундаментално важен факт, като говорят само за редуциране на антитела и, като цяло, за лечение на числа на хартия. Това не е да се спомене, че пациентите, лекувани със селен, могат да имат по-висок риск от развитие на диабет тип 2, а възможните нежелани реакции от предозиране на селен включват загуба на коса, анорексия, диария, депресия, чернодробна и бъбречна токсичност и дихателен дистрес. Вземайки предвид всички тези фактори, Американската асоциация на щитовидната жлеза, в своите насоки за диагностика и лечение на нарушения на щитовидната жлеза по време на бременност, специално отбелязва, че добавките със селен не се препоръчват за лечение на положителни за ТРО жени по време на бременност..

Друга активно изследвана тема е връзката между витамин D и автоимунните заболявания, включително AIT. Подобна история се наблюдава и тук: значително намаление на титъра на анти-TPO и анти-TG се наблюдава при тези, които са приемали витамин D. Струва си да се отбележат редица ограничения в тези проучвания: повечето не са слепи и контролирани от плацебо, включват малък брой пациенти с различна функция на щитовидната жлеза и различни изходни нива от 25 (OH) D (предшественик на витамин D, нивото на който се анализира) в кръвта, което може да доведе до към пристрастни резултати. Освен това отново не знаем дали добавките с витамин D влияят върху нивото на хормоните на щитовидната жлеза, хода на заболяването и неговите резултати. Очевидно елиминирането на дефицита на витамин D е важна задача, но не в контекста на лечението с AIT. Освен това представителите на алтернативната медицина често предписват препарати с витамин D при първоначално нормални стойности.

Отделно бих искал да кажа няколко думи за така наречения автоимунен протокол - диета, която се популяризира за различни автоимунни заболявания. Същността на диетата е да се изключат някои храни (зърнени храни, бобови растения, нощници, млечни продукти, яйца, кафе, алкохол, ядки, семена), които твърдят, че нарушават микрофлората на стомашно-чревния тракт и чревната пропускливост, което води до развитие на заболявания. Вместо това диетата включва зеленчуци, плодове, месо от дивеч, органично и непреработено месо. Веднага трябва да се отбележи, че не е имало рандомизирани, двойно-слепи, плацебо контролирани проучвания, така че няма причина да се говори за ползите от тази диета за автоимунни заболявания. Но такава диета е напълно небалансирана по отношение на здравословното хранене. Има само изолирани пилотни проучвания в малки групи пациенти. Помислете за единственото (!) Проучване на пациенти с AIT. Той включва 17 души, в проучването липсва ослепяване, рандомизиране и контролна група. Резултатите показват подобрение в качеството на живот въз основа на въпросника SF-36, докато не е проучен нито ефектът върху хормоните на щитовидната жлеза, нито нивото и нивото на антителата. Публикувано е и едно проучване за ефектите от диета без глутен върху AIT. Липсваше и ослепяване и рандомизиране, но имаше контролна група. И в двете групи няма ефект върху нивата на TSH и хормоните на щитовидната жлеза. По този начин няма причина да се използват тези диети при лечението на AIT..

Заключение

Разбира се, са необходими допълнителни изследвания за изследване на патогенезата и подходите за лечение в AIT. В момента обаче единственото адекватно лечение е хормонозаместителната терапия (за коригиране на хипотиреоидизъм) и няма причина да се препоръчват на пациентите каквито и да било хранителни добавки или специални диети..

Автор: Денис Лебедев, ендокринолог и изследовател в Института по ендокринология, Н.Н. В.А. Алмазов. Преподавател в Малкия медицински факултет на EBC "Остров Крестовски". Автор на блога True Endo Endocrinology.

Top