Основен // Рак

Пулсова терапия за офталмопатия

Diprospan е водно-кристална суспензия, 1 ml от която съдържа 2 mg бетаметазон динатриев фосфат и 5 mg бетаметазон дипропионат. Първият компонент на дипроспан (бетамстазонов динатриев фосфат) се абсорбира бързо, терапевтичният ефект се проявява в първите часове след приложението, екскретира се в рамките на 1-2 дни. Вторият компонент (бетамстазонов дипропионат) се характеризира с много бавна абсорбция, постепенно метаболизиране в черния дроб и много бавна екскреция (на 10-ия ден се отделят около 40% от началната доза, на 50-ия - 52%). Въпреки че дипроспанът има същата противовъзпалителна активност като дексамстазон, той се различава не само в бързото си директно действие (линейка), но и в продължаващото си активно действие върху патологично променената тъкан.

Възможността за създаване на депо орбита в тъканите ограничава броя на инжекциите в сравнение с дексаметазон с почти 2 пъти и удължава периода на лечение, като се отчита продължителността на депото. Интервалът между ретробулбарните инжекции трябва да бъде най-малко 7 и не повече от 12 дни. За хода на лечението са достатъчни 4 5 инжекции, които се извършват практически в рамките на 6-8 седмици.

Липсата на минералокортикоидна активност позволява да се избегнат усложнения поради свързването на натриеви йони и водни молекули и намаляване на курсовата доза - онези соматични усложнения, които се развиха при продължителна употреба на първо поколение глюкокортикоиди при пациенти с ендокринна офталмопатия. Отличителна черта на дипроспана е размерът на неговите кристали: те са 2-6 пъти по-малки от кристалите на кеналог (триамцинолопа), поради което не дават онези нежелани ефекти, които придружават субконюнктивални или рстробулбарни инжекции на кеналог. Не се препоръчва ретробулбарно въвеждане на кеналог!

Липсата на терапевтичен ефект или неговата нестабилност послужи като основа за предписване в тежки случаи на оточен екзофталм интравенозно приложение на метилпреднизолон във високи дози (пулсова терапия).

Задачи, които могат да бъдат решени с помощта на пулсова терапия:
- бързо спиране на възпалителния процес;
- предотвратяване на смърт на очите или загуба на зрителна функция, особено при наличие на оптична невропатия;
- промяна на естеството и хода на процеса.

В литературата са описани методи за пулсова терапия, различаващи се в различни дози и време на приложение на лекарството..

H. Koshiyama et al., S. Mori et al. предлага да се инжектират интравенозно много големи дози метилпреднизолон (1000 mg за 3 дни в продължение на една седмица). Курсът на лечение зависеше от получения терапевтичен ефект и продължи от 1 до 7 седмици. В интервалите между интравенозното приложение на метилпреднизолон на пациента се предписва перорален преднизолон 50 mg на ден. Лекарството продължи 6-14 седмици. с постепенно седмично намаляване на дневната доза с 5 mg.

Г. Матейка и др. описа метода на пулсовата терапия с начална доза 12,5 mg / kg телесно тегло веднъж месечно. При телесно тегло на пациента 65-70 кг, еднократна доза е 812-875 mg. Курсът се състоеше от 3 инжекции. В интервала между инжекциите също се препоръчват дневни дози глюкокортикоиди в размер на 0,5 mg / kg.

Успешно използваме импулсна терапия с метилпреднизолон от 20 години. Ефективността му е проследена при повече от 650 пациенти. Използвана е следната схема на лечение:
1-ва седмица - 1000 mg метилпреднизолон интравенозно в продължение на 3 последователни дни;
2, 3 и 4 седмици - 500 mg метилпреднизолон интравенозно 1 път на 7 дни;
5, 6 и 7 седмици - 250 mg метилпреднизолон интравенозно 1 път на 10 дни;
следващите 4-5 интравенозни инжекции на метилпреднизолон - 125 mg 1 път за 10-12 дни. Всички инжекции на метилпреднизолон се инжектират в 250 ml изотоничен разтвор интравенозно (в рамките на 45-50 минути).

В интервалите между инжекциите на метилпреднизолон поддържащите дози преднизолон (или негов заместител) могат да се прилагат перорално, но 25-30 mg / ден с постепенно намаляване с 5 mg на всеки 10-14 дни след последната инжекция. Такава схема на продължително лечение води до бързо потискане на възпалителния процес в орбитата, а последващото поддържане и постепенно намаляване на дозата на лекарството (с 5-10%) в продължение на няколко месеца консолидира получения терапевтичен ефект и води до дългосрочна ремисия. Импулсната терапия е особено ефективна при декомпилиран оточен екзофталм, усложнен от оптичния невронати..

Дългогодишният опит в лечението на пациенти с ендокринна офталмопатия ни позволи да се уверим, че продължителността на терапията с глюкокортикоиди трябва да се определя от скоростта на получаване на положителен ефект и неговата стабилност при постепенно оттегляне на лекарството. Лечението на ендокринната офталмопатия винаги трябва да започва с онези максимални дози глюкокортикоиди, които, въпреки че осигуряват по-голям терапевтичен ефект, не причиняват усложнения.

Горното не се отнася за употребата на малки дози глюкокортикоиди, тъй като те нямат ефект и образуват стероид-резистентни форми на заболяването, които са изключително трудни за борба.

Продължителната продължителна употреба на глюкокортикоидни лекарства може да доведе до усложнения, а понякога и много тежки. цялата глава на бедрената кост), камъни в бъбреците, психоза, която се предшества от нестабилно настроение.

Използването на глюкокортикоиди при деца може да доведе до забавяне на процесите на растеж и осификация, забавяне на половото развитие. Опасността от тези усложнения винаги е вероятна, когато на пациент с ендокринна офталмопатия се предписват големи дози глюкокортикоиди за дълго време..

Лечение на ендокринна офталмопатия

Преди да говорим за лечение на ендокринна офталмопатия, нека още веднъж да си припомним дефиницията на това заболяване..

Ендокринната офталмопатия е автоимунно възпалително заболяване на периорбиталните тъкани и меките тъкани на орбитата, най-често свързано с патология на щитовидната жлеза, с неблагоприятен козметичен резултат, което значително влошава качеството на живот и в някои случаи представлява заплаха за зрението. Нека се спрем на няколко ключови думи от това определение. Ендокринната офталмопатия е възпалително заболяване, което означава, че има няколко фази. При ендокринната офталмопатия се разграничават активна и неактивна фаза с прояви, характерни за всяка от фазите.

В началото на раздела, посветен на лечението на ендокринната офталмопатия, е необходимо да се подчертаят съвременните подходи за лечение на щитовидната жлеза..

Лечение на щитовидната жлеза

Според статистиката приблизително 50% от пациентите с болестта на Грейвс развиват ендокринна офталмопатия с видими клинични прояви. Трябва да се помни, че ендокринната офталмопатия може да се развие по време на, преди или след началото на болестта на Грейвс. Подходите за лечение на патологията на щитовидната жлеза се различават в различните страни. Например в САЩ се опитват да проведат радикално лечение с радиоактивен йод възможно най-рано; в Япония и Европа тиреостатичната терапия е много по-често срещана.

Трябва да се отбележи, че няма единни стандарти за лечение на болестта на Грейвс и ендокринната офталмопатия и има няколко причини за това:

• Досега не са проучени всички механизми на развитието на болестта на Грейвс и ендокринната офталмопатия. Въпреки водещата роля на стимулиращите антитела към TSH рецепторите в развитието на болестта, това не е достатъчно, за да се обяснят всички патологични процеси.
• Трудността при провеждането на мащабни клинични проучвания с формирането на подобни групи пациенти. Един от проблемите е късното диагностициране както на болестта на Грейвс, така и на ендокринната офталмопатия.

Русия има свои собствени стандарти и алгоритми за управление на пациенти с болестта на Грейвс. Подходите на нашите специалисти са подобни на тези, използвани в практиката им от колеги от Европа.

Нека да разгледаме набързо описанието на съществуващите лечения за болестта на Грейвс..

Тиреостатична терапия

Предписването на тиреостатици (тирозол, мерказолил, пропицил) е най-често срещаният метод за лечение на пациенти с болест на Грейвс в Русия.

За да разбере ефективността на тиреостатиците, пациентът има не повече от 18-20 месеца, след което лекарствата трябва да бъдат отменени. В случай на рецидив на тиреотоксикоза, единственото правилно решение днес е препоръката да се проведе радикално лечение на болестта на Грейвс.

На фона на лечението с тиреостатици, при наличие на съпътстваща ендокринна офталмопатия, много пациенти отбелязват подобрение в хода на ендокринната офталмопатия. Според изследователите този ефект е свързан по-скоро с компенсация на тиреотоксикозата, отколкото с действителния ефект на тиреостатиците върху самата ендокринна офталмопатия..

Не забравяйте, че ендокринната офталмопатия трябва да се разграничава от очните прояви на тиреотоксикоза, при които се наблюдават следните симптоми:

• Разширяване на очните прорези
• Блясък в очите
• Рядко мига

В това състояние не възникват възпалителни промени в орбитата и всички симптоми са свързани с ефекта на тиреотоксикозата върху нервната система..

За пореден път подчертаваме, че въпреки общите механизми на развитие на болестта на Грейвс и ендокринната офталмопатия, тези заболявания протичат независимо, което показва различни подходи към лечението на щитовидната жлеза и самата ендокринна офталмопатия..

Радиоактивен йод

Радиойодната терапия е едно от радикалните лечения на болестта на Грейвс.

Не напразно в Съединените щати, където оценката на ефективността на медицинските технологии и алгоритмите за лечение се основава на принципите на доказателната медицина, както и на изчисляването на цената на лечението, неговата ефективност и броя на нежеланите събития, терапията с радиойод се използва най-често при лечението на болестта на Грейвс. Съществуват обаче противоречиви данни за ефекта от терапията с радиойод върху хода на ендокринната офталмопатия..

Сред ендокринолозите е широко разпространено мнението, че лечението на щитовидната жлеза с радиоактивен йод води до влошаване на хода на ендокринната офталмопатия. Тези твърдения са добре обосновани, но е много важно да поставите ударението правилно..

При директна консултация в нашата клиника се опитваме да предадем на пациента следната важна информация:

• Радиойодната терапия е ефективно лечение на болестта на Грейвс. Според различни източници на фона на терапията с радиойод е възможно прогресиране на ендокринната офталмопатия.
• Пациентите-пушачи са изложени на риск от прогресиране на ендокринната офталмопатия на фона на терапията с радиойод
• За да предотвратите развитието на ендокринна офталмопатия по време на терапия с радиоактивен йод, можете да използвате кратки курсове на глюкокортикоиди, както под формата на таблетки, така и с помощта на пулсова терапия
• Изключително важно е своевременно да се идентифицират и компенсират хипотиреоидизъм след лечение с радиоактивен йод
• Радиойодната терапия е противопоказана при липса на стабилизиране на ендокринната офталмопатия, тоест в активния стадий на ендокринната офталмопатия
• По-ефективен при обеми на щитовидната жлеза, които не надвишават 50 ml

Възникването или прогресирането на ендокринната офталмопатия може да бъде избегнато, ако се спазват всички горепосочени точки при разработването на терапевтичен план на пациента.

Безспорни предимства на терапията с радиойод:

• Това не е хирургичен метод, т.е. не е свързано с опита и квалификацията на хирурга (операцията се извършва под обща анестезия, съществува риск от увреждане на повтарящия се ларингеален нерв и, което може да се отдаде на най-тежките усложнения, увреждане на паращитовидните жлези с развитието на хипопаратиреоидизъм)
• Добре се понася от пациентите
• Кратък период на хоспитализация
• Устойчив и стабилен резултат
• По-лесно за прилагане при по-възрастни пациенти с подлежащи хронични заболявания

Недостатъците на терапията с радиойод включват:

• Ефектът от лечението се удължава с течение на времето. В някои ситуации персистиращият хипотиреоидизъм настъпва едва 6 месеца по-късно, което може да причини някои неудобства. В повечето случаи очакваме хипотиреоидизъм да се развие през първия месец.
• Необходимостта от повторен курс на терапия с радиойод при липса на резултат от лечението и в случай на рецидив на тиреотоксикоза. Днешните стандарти за използването на радиоактивен йод не винаги позволяват да се даде на пациента необходимата доза..

Хирургично лечение на болестта на Грейвс

Хирургичното лечение на болестта на Грейвс, подобно на терапията с радиойод, се отнася до радикални методи на лечение.

В Русия поради липсата на достатъчен брой лечебни заведения, провеждащи терапия с радиойод, най-широко разпространено е хирургичното лечение. Днес повечето хирурзи извършват междинна или тотална резекция на щитовидната жлеза. Техниката на частично отстраняване на лобовете на щитовидната жлеза, като същевременно се запазват остатъчните тъкани, е в миналото.

При избора на идеалния пациент за операция на щитовидната жлеза, фактори като възрастта на пациента, размера на щитовидната жлеза, наличието на съпътстващи хронични заболявания, наличието на рискови фактори като пушенето.

При директна консултация в нашата клиника се опитваме да предадем на пациента следната важна информация:

• Хирургичното лечение няма пряк ефект върху хода на ендокринната офталмопатия
• В някои случаи хирургичното отстраняване на щитовидната жлеза стабилизира хода на ендокринната офталмопатия.
• Извършва се, ако щитовидната жлеза е голяма
• Може да се извърши при липса на стабилизиране на ендокринната офталмопатия, т.е. в активен стадий на заболяването

Безспорните ползи от хирургията на щитовидната жлеза:

• Бързо постигане на резултата, а именно развитието на хипотиреоидизъм. Заместителната терапия на щитовидната жлеза (Eutirox, L-тироксин) се предписва на следващия ден след операцията
• Възможност за провеждане на ендокринна офталмопатия в активен стадий.

Според някои изследователи ранното хирургично отстраняване на щитовидната жлеза може да стабилизира хода на ендокринната офталмопатия. Това важи особено за тези 3-5% от пациентите, които развиват тежка форма на ендокринна офталмопатия.

Недостатъците на хирургичното лечение включват:

• Зависимост от опита и квалификацията на хирурга, рискове от увреждане на повтарящия се ларингеален нерв и паращитовидните жлези
• Използването на обща анестезия, което често е нежелателно за по-възрастни пациенти
• Следоперативен белег на шията

Важно е да се отбележи, че специалистите от проекта Endorbit са безпристрастни при избора на радикално лечение и никога няма да настояват за един от методите на лечение, но винаги се ръководят изключително от ефективността и безопасността на метода, като вземат предвид цялата клинична картина..

Лечение на ендокринна офталмопатия

Преди да прочетете този материал, моля, още веднъж прочетете секциите на сайта, посветени на хода и диагностиката на ендокринната офталмопатия, където са обсъдени подробно понятия като "активност на ендокринната офталмопатия" и "тежест на заболяването"..

Когато пациент дойде на нашата консултация, трябва да се отговори на два основни въпроса, преди да се предпише лечение:

• Пациентът има ли активен стадий на заболяването или процесът вече е преминал в неактивен стадий
• Каква е тежестта на процеса, който се развива или вече се е развил при пациента

В повечето случаи лека форма на ендокринна офталмопатия не изисква консервативно лечение, тъй като се развива много бързо, понякога в рамките на един ден или нощ.

Какви методи за лечение на ендокринна офталмопатия съществуват днес в арсенала на лекарите:

• Мониторинг на пациента, компенсация на тиреотоксикоза / хипотиреоидизъм
• Използване на селен за по-леки форми на ендокринна офталмопатия
• Глюкокортикоиди
• Лъчетерапия
• Хирургия (декомпресия на орбитата, операции на окуломоторните мускули, блефаропластика)
• Биологична терапия (използване на моноклонални антитела за лечение на тежки форми на ендокринна офталмопатия)

Нека разгледаме по-отблизо всеки метод на лечение.

Мониторинг на пациента (компенсация на тиреотоксикоза / хипотиреоидизъм)

Към днешна дата няма точни маркери, чрез които да се предскаже появата и развитието на ендокринната офталмопатия. Лекарите все още не са се научили как да идентифицират болестта на ранен етап, което води до появата и развитието на по-тежки форми на ендокринна офталмопатия.

За щастие, значителен брой пациенти развиват лека форма на ендокринна офталмопатия, при която се опитваме да не предписваме т. Нар. „Тежко“ лечение. При по-леките форми на заболяването се наблюдава леко влошаване на качеството на живот, може да се появи минимално подуване на периорбиталните тъкани, екзофталм, който не надвишава очното разстояние с повече от 2 mm от първоначалната стойност.

Не забравяйте, че ендокринната офталмопатия трябва да се разграничава от очните прояви на тиреотоксикоза, при които се наблюдават следните симптоми:

• Разширяване на очните прорези
• Блясък в очите
• Рядко мига

В това състояние не възникват възпалителни промени в орбитата и всички симптоми са свързани с ефекта на тиреотоксикозата върху нервната система..

Съотношението риск-полза от употребата на глюкокортикоиди и лъчетерапия при по-леки форми на ендокринна офталмопатия убеждава лекарите в повечето случаи да отказват каквото и да е лечение, тъй като очакваният ефект е много нисък, а рискът от нежелани събития е висок..

Използване на селен за по-леки форми на ендокринна офталмопатия

През 2011 г. група европейски изследователи завършиха клинично проучване, оценяващо ефективността на селена при лечението на леки форми на ендокринна офталмопатия. В клинично проучване на пациентите се предписват 100 mcg селен 2 пъти дневно в продължение на 6 месеца и сравнението му с друго лекарство и плацебо.

Резултатите от изследването демонстрират:

• Подобряване качеството на живот на пациентите, лекувани със селен
• Намаляване на активността на ендокринната офталмопатия в групата пациенти, получаващи селен
• Не са съобщени нежелани реакции при селен

Внимание: Предписването на каквито и да е лекарства трябва да се извършва само от лекари и с наличните показания Консултирайте се със специалист.

Глюкокортикоиди

В своята практика офталмолозите и ендокринолозите използват глюкокортикоиди по-често от други лекарства. Глюкокортикоидите отдавна се използват за други автоимунни заболявания като ревматоиден артрит, множествена склероза, ретробулбарен неврит, увеит, псориазис и много други. Спомнете си, че ендокринната офталмопатия, подобно на болестта на Грейвс, се отнася до автоимунни заболявания..

Глюкокортикоидите са стероидни хормони, произвеждани от надбъбречната кора, които участват в много метаболитни процеси в тялото. Синтетичните глюкокортикоиди като преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон като лекарства имат изразен противовъзпалителен и имуносупресивен ефект.

При ендокринната офталмопатия ефектът от употребата на глюкокортикоиди се дължи на:

• Потискане на имунната система и намаляване на възпалението
• Намаляване на производството на глюкозаминогликани (намаляване на отока на тъканите)
• Намаляване на пролиферацията на фибробласти (забавяне на образуването на белези)

В клиничната практика има няколко метода за използване на глюкокортикоиди:

• Двойни / ретробулбарни инжекции (инжекции под очите)
• Таблетирани форми на глюкокортикоиди
• Импулсна глюкокортикоидна терапия

Историята на използването на различни методи за прилагане на глюкокортикоиди при ендокринната офталмопатия е отпреди повече от 60 години. Проведени са много клинични проучвания за оценка на ефективността на глюкокортикоидите при пациенти с ендокринна офталмопатия, според резултатите от които експертите са идентифицирали най-ефективните и безопасни методи за прилагане на глюкокортикоиди.

Трябва да се отбележи, че има различия в ефикасността и безопасността на методите за прилагане на глюкокортикоиди..

Въпреки целевата доставка на лекарства, тази техника не е без съществени недостатъци:

• При редовно инжектиране на лекарства в орбитата винаги съществува риск от образуване на хематом, което създава допълнителен риск от компресия на зрителния нерв
• При многократни инжекции възниква допълнителна травма на меките тъкани на орбитата, което е недопустимо в случай на ендокринна офталмопатия, при която меките тъкани вече са възпалени и увеличени.
• Количеството на лекарството, инжектирано в орбиталната кухина, е недостатъчно за имуносупресия, т.е.потискане на патологичните механизми в имунната система.

За да се постигне ефектът от терапията при ендокринна офталмопатия, началната доза на лекарството, според много научни трудове, трябва да бъде най-малко 60 mg на ден, т.е. 12 таблетки (преднизолон). Максимално допустимата еднократна доза преднизолон е 90 mg, т.е. 18 таблетки. Трябва да се има предвид, че когато се предписва лечение с таблетирани форми на глюкокортикоиди, продължителността на лечението е 1,5-3 месеца. При този тип лекарствено приложение честотата на нежеланите събития е по-висока, отколкото при интравенозно приложение (импулсна терапия). Докато приемате таблетни форми на глюкокортикоиди при пациенти, има влошаване на лабораторните параметри на чернодробната функция, повишаване на кръвната захар, метаболитни нарушения и повишаване на телесното тегло, съществува риск от увеличаване на хода на остеопороза, както и обостряне на гастрит, стомашни и дуоденални язви.

С подобряването на протоколите за лечение на ендокринна офталмопатия, честотата на предписване на таблетирани форми на глюкокортикоиди намаля. Понастоящем глюкокортикоидните таблетки се предписват за удължаване на лечението след импулсна терапия. Началната доза и продължителността на приема ще бъдат определени от лекаря по време на личното ви посещение в клиниката, като предварително е оценил ефективността на пулсовата терапия.

Импулсна глюкокортикоидна терапия

През последните няколко десетилетия са проведени голям брой клинични проучвания, доказващи ефикасността и безопасността на този метод на глюкокортикоидно приложение..

Същността на лечението се състои в едновременното приложение на големи дози от лекарството, които имат имуносупресивен, противовъзпалителен и противоотечен ефект..

Провежда се импулсна терапия с глюкокортикоиди:

• с комбинация от активния стадий на заболяването и умерена или тежка ендокринна офталмопатия

При директна консултация в клиниката лекарят ще избере най-подходящия импулсен режим на глюкокортикоидна терапия. Честотата и дозата на глюкокортикоидите по време на импулсна терапия зависят от тежестта на ендокринната офталмопатия, възрастта на пациента, наличието или отсъствието на съпътстващи хронични заболявания на тялото..

Противопоказания за пулсова терапия с глюкокортикоиди:

• Активен стадий на хепатит В и С
• Декомпенсиран захарен диабет
• Язва на стомаха и 12-дуоденална язва в остър стадий
• Неконтролирана артериална хипертония - психични разстройства в остър стадий
• Индивидуална непоносимост към глюкокортикоиди

P.S. В случай на съществуващи противопоказания за употребата на глюкокортикоиди, на пациента ще бъде предложена лъчева терапия в орбиталната област.

През последните 5-10 години режимите на пулсотерапия претърпяха промени. В раздела на сайта, посветен на лечението, няма да описваме всички възможни схеми на лечение, но ще опишем най-често използваните режими на пулсова терапия..

• Въвеждане на 500 mg метилпреднизолон интравенозно, много бавно, веднъж седмично. 6 капкомера, изпълнявани на интервали от 1 седмица
• Въвеждане на 250 mg метилпреднизолон интравенозно, много бавно, веднъж седмично. 6 капкомера, изпълнявани на интервали от 1 седмица

След последната капкомер, офталмологът ще оцени ефекта от терапията и ще даде своите препоръки.

За пореден път бихме искали да обърнем вашето внимание на факта, че режимите на пулсотерапия могат да се различават в зависимост от клиничната ситуация. Много е важно да се свържете навреме със специализиран център, където те ще изберат режим на лечение, като вземат предвид всички характеристики на пациента.

Лъчетерапия

През последните две десетилетия лъчетерапията се утвърди като ефективно лечение на ендокринната офталмопатия. Същността на метода се крие в облъчването на тъкани с помощта на йонизиращо лъчение, което се създава от различни източници. В клиничната практика съществуват различни устройства за провеждане на лъчева терапия. Независимо от използваното устройство, ефектът от лечението се дължи на намаляване на активността на лимфоцитите, които инфилтрират орбиталната тъкан при ендокринна офталмопатия, след което възпалението и отокът на тъканите (окуломоторни мускули) намаляват.

Лечението с лъчева терапия на орбиталната област трябва да се извършва само в активния стадий на заболяването. Лъчевата терапия е не само ефективна, но и безопасен метод за лечение.

Противопоказания за използване на лъчетерапия:

• Възраст под 35 години
• Наличието на диабетна ретинопатия (усложнения на захарен диабет върху ретината)

Според някои клинични проучвания използването на лъчетерапия едновременно с глюкокортикоидна терапия води до по-изразен ефект от лечението. В своята практика лекарите от проекта Endorbit препоръчват комбиниране на лъчева терапия и пулсова терапия с глюкокортикоиди, особено при тежки форми на ендокринна офталмопатия.

Пациентът трябва да знае, че когато предписва лъчева терапия на орбиталната област при ендокринна офталмопатия, продължителността на лечението ще бъде 15-30 дни, в зависимост от броя на сеансите. Стандартната доза облъчване е 20 Gy, която пациентът получава за 10-15 сесии.

Хирургично лечение на ендокринна офталмопатия

Ендокринната офталмопатия е заболяване, което причинява значителни козметични, анатомични и функционални промени в орбитата.

В по-голямата част от случаите хирургичното лечение на ендокринната офталмопатия се извършва в неактивен стадий на заболяването, както и при продължително стабилизиране на нивото на хормоните на щитовидната жлеза.

Когато говорим с пациенти за хирургично лечение на ендокринна офталмопатия, често говорим за психоемоционална рехабилитация, тъй като именно хирургичното лечение ще позволи на пациентите да се върнат към предишния си вид..

Показания за хирургично лечение на ендокринна офталмопатия:

• Прибиране на горния клепач (разширяване на палпебралната цепнатина)
• Увеличени херниални изпъкналости на периорбитални тъкани (торбички над и под очите)
• Екзофталм (предни очни ябълки)
• Удвояване
• Намалено зрение поради оптична невропатия / кератопатия

Хирургично лечение на ендокринна офталмопатия се извършва спешно само когато е поставена диагнозата: ендокринна офталмопатия, активен стадий, тежка, зрителна невропатия / кератопатия.

Ако няма ефект от мощно лечение с едновременно използване на импулсна терапия с глюкокортикоиди с лъчева терапия и прогресивно зрително увреждане, на пациента ще бъде предложена спешна хирургична интервенция..

Операция на клепачите

Леките форми на ендокринна офталмопатия, както вече описахме в раздела "Ходът на ендокринната офталмопатия", представляват 55-60% от всички случаи на заболяването. При тези форми на ендокринна офталмопатия пациентите се притесняват от разширяването на палпебралните цепнатини, леко увеличение на горните и долните клепачи, малък екзофталм.

В случай на ендокринна офталмопатия с умерена тежест или тежко протичане, операциите на клепачите се извършват като втори или трети етап след декомпресия на орбитата и операция на окуломоторните мускули.

Хирургичният екип на проекта Endorbit извършва всякакви операции на клепачите за ендокринна офталмопатия. Това може да бъде блефаропластика на горния и долния клепач или удължаване на мускула, който повдига горния клепач (предна блефаротомия, мулеректомия). Тези операции могат да се извършват под местна упойка, но за улеснение на пациента предлагаме кратка обща анестезия, при която операцията протича по-бързо и най-важното с по-малко усложнения за пациента..

При консултация лице в лице в клиниката ще ви кажем кога е най-добре да се извърши операция на клепачите, ще обсъдим различни варианти за хирургични техники, методи за рехабилитация.

Операции на окуломоторните мускули

С развитието на ендокринна офталмопатия с умерена тежест или тежко протичане, пациентите могат да се сблъскат с проблем като диплопия или двойно виждане. Това се случва поради развитието на патологичен процес в окуломоторните мускули с появата на рубцови промени в тях. Нормалната работа на разширени околомоторни мускули с рубцови промени води до нарушение на синхронните движения на очите, както и до ограничаване на подвижността на очите в различни посоки с по-нататъшното развитие на двойно изображение.

Лекото двойно виждане и косоглазието могат да бъдат коригирани със специални призматични лещи, но повечето пациенти не могат да поставят такива лещи.

Операциите на окуломоторните мускули се извършват под обща анестезия. Като правило операцията се извършва на едно око, въпреки че има случаи, когато е необходимо да се коригира сложен страбизъм, действащ едновременно на двата газа.

При директна консултация в клиниката хирургичният екип на проекта Endorbit ще определи степента на страбизъм, естеството на поражението на окуломоторните мускули и ще предложи подходящото време за хирургично лечение.

Декомпресия на орбитата

Орбиталната декомпресия е хирургичен метод за лечение на ендокринна офталмопатия, при който налягането в орбитата се намалява чрез премахване на костни стени и мастна тъкан, както и създаване на допълнително пространство за окото, окуломоторните мускули и зрителния нерв. Нека си припомним, че орбитата е пространство, ограничено от 4 страни от костни стени. С развитието на възпалителния процес при ендокринната офталмопатия се наблюдава увеличаване на обема на мастната тъкан и размера на окуломоторните мускули, които стават тесни в пространството, затворено от костните стени. Следователно единственият възможен вариант е да държите очите напред, което води до екзофталм..

Трябва още веднъж да се отбележи, че в преобладаващото мнозинство от случаите орбиталната декомпресия се извършва в неактивен стадий на заболяването. Обемът на операцията зависи от това доколко искаме да намалим размера на екзофталма. Премахването на едната стена на орбитата води до намаляване на екзофталма с 2-3 mm. Има случаи, когато нивото на екзофталма се различава от нормалните стойности с 10 - 12 mm. В такива случаи е необходимо да се премахнат 3 орбитални стени, за да се елиминират промените. Провеждайки предоперативна подготовка, оценявайки стари снимки на пациенти, CT сканиране на орбитата, хирургичният екип на проекта Endorbit ще определи обема на отстраняване на мастната тъкан и костните стени на орбитата.

Ендокринна офталмопатия

Доктор на медицинските науки О.Г. Пантелеева

Д-р мед. О.Г. Пантелеева

Медикаментозна терапия за ендокринна офталмопатия

Както професор С.В. Саакян, през 2014 г. са одобрени Федералните клинични насоки за диагностика и лечение на ендокринната офталмопатия, където алгоритъмът за лечение на това заболяване е ясно посочен. Всяко лечение на ендокринната офталмопатия започва с възстановяване на лабораторното еутиреоидно състояние. В катедрата по офталмо-онкология, Московски изследователски институт на GB Helmholtz анализира данните от анамнезата на пациенти, приети за лечение с рефрактерни форми на ендокринна офталмопатия. Получихме зашеметяващи резултати: при 81% от пациентите, които впоследствие развиха рефрактерна форма, глюкокортикоидната терапия започна на фона на декомпенсация на функцията на щитовидната жлеза, в 5% от случаите нивото на тиреоидните хормони не беше проверено. Това води до проблем No1: „Как да постигнем изпълнението на едно от основните условия за започване на каквото и да е лечение на ендокринната офталмопатия - да започнем лечение с EOP само на фона на лабораторно нормализиране на нивото на хормона на щитовидната жлеза (щитовидната жлеза)“. Тази тема се обсъжда в чуждестранната преса от 80-те години на миналия век. В докторската си дисертация T.L. Павлова, защитена в края на 90-те години, също доказа, че всяко лечение на ендокринната офталмопатия трябва да започне с компенсация на функцията на щитовидната жлеза. Но през 2016 г. продължават да пристигат пациенти, които се лекуват без тестване на хормони на щитовидната жлеза..

Медикаментозната терапия за ендокринна офталмопатия включва глюкокортикоидна терапия (GCT), симптоматична и локална терапия. Освен това, O.G. Пантелеева се спря на историята на GKT. През 1950 г. група изследователи, ръководени от Ф. Хенч, бяха удостоени с Нобелова награда за физиология и медицина за откриването на HA хормони и създаването на тази основа на противовъзпалително HKP. В средата на 50-те години за първи път в СССР HA (преднизон) се използва успешно за лечение на ревматични заболявания (А. И. Нестеров, Е. М. Тареев). През 1951 г. HA се използва за първи път за местно приложение (Hollander инжектира хидрокортизон в колянната става). През 1976 г. първата пулсова терапия с метилпреднизолон се използва успешно при пациенти с активен лупусен нефрит. През 1979 г. в СССР за първи път е направено съобщение за импулсна терапия за системен лупус еритематозус, през 1987 г. - първото съобщение за пулсова терапия с усилвател на изображението (Y. Nagayama et al.). Всъщност историята на HA терапията с усилвател на изображението е на 30 години и по целия свят е „златният стандарт“ в лечението на това заболяване. Лекторът припомни думите на E.I. Тареева, казана от него през 1960 г.: „... Стероидната терапия е трудна, сложна и опасна... Много по-лесно е да започнете стероидна терапия, отколкото да я спрете... Отбелязваме също така големия брой усложнения и често възникващата зависимост на пациента от определена доза хормон...“ Тези думи остават актуални, тъй като.да се. в допълнение към положителните ефекти от GC терапията, има много усложнения, свързани с неговото използване и отнемане. За да се получат добри резултати, е необходимо да се оптимизират подходите за използване на HA терапия, а именно назначаването й по строги показания. При ендокринната офталмопатия абсолютните показания за предписване на GC терапия са активният стадий на усилвател на изображението и наличието на оптична невропатия (с тежка или умерена интензификация на изображението).

Вторият проблем, с който човек трябва да се изправи, е, че индикациите за предписване на HA са изкуствено разширени, особено в търговските клиники, където HA обикновено се прилага ретробулбарна с незначителен и краткосрочен ефект. В допълнение, в поликлиниките, ендокринолозите, в отговор на оплакванията на пациентите за очите, често се предписват необосновано за дълго време и в големи дози перорален преднизолон без насочване на пациента към специалист офталмолог.

Най-важната насока за оптимизиране на лечението е отчитане на относителните противопоказания. Лекторът припомни, че има голям брой усложнения на GCT, които трябва постоянно да се вземат предвид в клиничната практика. В случай на ендокринна офталмопатия, използването на импулсна терапия, вероятността от усложнения се появява в 6.5% от случаите, според професор G. Kahaly, а вероятността за смърт съществува в 0.6% от случаите. През последните години проблемът с появата на тежки чернодробни нарушения с използването на глюкокортикоиди стана спешен. През 2004 и 2005г Италиански изследователи C. Barcocci и L. Bartalena посочват увреждане на черния дроб при 0,9% от пациентите, приемащи metipred, докато 3 от 7 пациенти от този брой са починали.

Преди започване на лечение за профилактика на усложнения е необходимо да се извърши обективна оценка на състоянието на пациента: изследване на органите, за да се изключи сърдечно-съдовата патология, тежка артериална хипертония, некомпенсиран захарен диабет, глаукома и др.; за идентифициране на маркери на вирусен хепатит; осигурете внимателен контрол на кръвното налягане, гликемията. Наблюдавайте чернодробната функция преди започване на лечението, по време и след лечението. За ранно откриване на минимални странични ефекти на GCT, O.G. Пантелеева посочи необходимостта от измерване на телесно тегло, кръвно налягане, наблюдение на появата на отоци, стрии, хирзутизъм, болки в гръбначния стълб, диспептични явления, промени в лицето, психиката, както и необходимостта от контрол на развитието на инфекции. Необходимо е да се проведе кръвен тест, включително ниво на чернодробни ензими, електролити, урина; определят нивото на гликемия, провеждат преглед (според показанията) на стомашно-чревния тракт, ЕКГ; направете рентгенова снимка на гръдния кош.

След това ораторът се спря на въпроса за определяне на оптималната обща доза. Основният принцип, според O.G. Пантелеева, трябва да има максимален ефект при минимални дози. Въпреки това, когато предписват GCT, лекарите често не вземат предвид, че дозите на GC са променливи и зависят от индивидуалните характеристики на пациента и започват лечение с големи дози. Каква е максимално допустимата обща доза метилпреднизолон? В края на 90-те години като максимална доза бяха определени 12 g; в момента ендокринолозите говорят за допустимите 8 g от лекарството, т.е. остават малко възможности за повторно лечение, ако е необходимо.

О.Г. Пантелеева представи резултатите от проучвания на група пациенти с рефрактерни форми на EOP. За много пациенти дозите на метилпреднизолон значително надвишават допустимите норми: например, един пациент получава 144 (!) Интравенозни инжекции на метилпреднизолон годишно, докато тези пациенти не постигат очаквания резултат от лечението и изискват многократна GC терапия.

Има строги индикации за локално приложение на глюкокортикоиди, но също така е объркващо, когато пациентите получават 90 или 263 инжекции дексаметазон годишно или Kenalog се прилага през ден..

Друг проблем, който трябва да бъде решен, е изборът на режим и метод на администриране. Известно е, че HA терапията може да се прилага интравенозно, орално и локално. Ако в началото на 20-ти и 21-ви век се дискутира орално или интравенозно приложение, днес всички автори, занимаващи се с този проблем, отбелязват изключителната ефективност само на интравенозно приложение на глюкокортикоиди..

Резултатите от многобройни проучвания на сравнителната ефективност на перорално и интравенозно приложение на лекарства показват максимален ефект именно при интравенозното приложение на metipred..

Има голям брой схеми за пулсова терапия, лекарят трябва да избере схемата, в която е най-уверен, но при избора е наложително да се изчисли общата доза на инжектираното лекарство.

През 2014 г. работата на О.И. Vinogradskaya, в която авторът изследва безопасността на ежедневното и седмично приложение на метилпреднизолон. Тя показа, че ежедневното приложение на лекарството има по-висока честота на странични ефекти. Режимът на лечение, приет в Института. Helmholtz, е проектиран за 3 месеца, докато общата доза metipred е 6 грама.

Изследвания, проведени в Института. Helmholtz, показва, че истинските огнеупорни форми представляват само 4,5%, в други случаи това са вторични или ятрогенни огнеупорни форми, произтичащи от прилагането на неадекватна доза GCT, докато не е получен достатъчен терапевтичен ефект..

Лекторът обърна внимание на факта, че днес, въпреки федералните препоръки, ежемесечни лекции, редовни конференции, при лечението на активна умерена ендокринна офталмопатия, повечето ендокринолози, за съжаление, избират ретробулбарни инжекции; в 25% - това е импулсна терапия в комбинация с перорално приложение на преднизолон; 70% от лекарите продължават да използват ретро- и парабулбарни инжекции при лечението на тежка ЕОП.

В някои случаи О.Г. Panteleev, GKT при лечението на EOP се използва като монотерапия, но, за съжаление, само интравенозното приложение на метилпреднизолон не е гаранция за подобряване на зрителните функции; ефективността на лечението се дължи на факта, че режимът на лечение включва също симптоматична и локална терапия, но количеството на симптоматичната терапия може да бъде определено само от офталмолог след подробно изследване на органа на зрението. В някои случаи се добавя физиотерапия, ако е необходимо. Не забравяйте за възможностите на лъчетерапията; в някои случаи се използва комбинирано лечение: GKT - симптоматична терапия - курс на лъчева терапия, ефективността на който достига 95%. Именно комбинираното лечение дава възможност да се намали обемът на орбиталните тъкани и да се избегнат операции по декомпресия в орбитата. О.Г. Пантелеева подчерта, че сложната лекарствена терапия, включително GCT, може да намали отока на меките тъкани, да намали обема на екстраокуларните мускули, като по този начин увеличава обема на орбитата, което води до намаляване на компресията на зрителния нерв, за подобряване на кръвоснабдяването в орбитата. Крайният резултат от сложната медикаментозна терапия е подобряване на функционалните показатели, намаляване на степента на екзофталм. Лъчевата терапия помага и за свиване на меките тъкани на орбитата, което води до подобрена функционална ефективност. Декомпресията на орбитата е насочена само към увеличаване на обема на орбитата, докато меките тъкани на орбитата остават увеличени, поради което не винаги е възможно да се постигне дългосрочен стабилен резултат.

Друг проблем на GCT е развитието на тежки окуломоторни усложнения - вторичен страбизъм - в резултат на продължително перорално приложение на преднизолон.

В заключение ораторът отбеляза, че локалната терапия като компонент на медикаментозната терапия се използва като предпазващо от корени, предпазващо от разкъсване лечение и езиотропно лечение при тежки лезии на роговицата..

Академик А.Ф. Бровкина: Олга Генадиевна, възможно е да се опишат конкретно офталмологичните клинични симптоми на пациенти, съставили рефрактерна група?

Д-р мед. О.Г. Пантелеева: Според клиничната картина пациентите с рефрактерна форма на ендокринна офталмопатия не се различават от пациентите с нерефрактерни форми, които също са имали тежко протичане. Това са същите изразени отоци на периорбитални тъкани, изразени екзофталми, най-често с незатваряне на палпебралната цепнатина, маргинална лезия на роговицата.

Академик А.Ф. Бровкина: Вие казахте, че едно от показанията за предписване на стероидна терапия са признаци на оптична невропатия, но в около 37% именно декомпенсираният оточен екзофталм е придружен от сериозно увреждане на роговицата. Показана е и импулсна терапия.?

Д-р мед. О.Г. Пантелеева: Разбира се, това са пациенти с активен стадий на усилвателя на изображението и им се показва и GCT.

Академик А.Ф. Бровкина: Има категория пациенти, които страдат от роговицата, има елементи на синдрома на "сухото око". Ако има екзофталм, всички признаци на декомпенсация, хемоза и т.н., нямам нищо против пулсотерапията, в случай на гнойно сливане на роговицата, ще проведем и пулсова терапия, няма друга възможност. Моля ви да включите в лекцията фразата, че ретробулбарното приложение на НА по време на първоначалното страдание на роговицата е противопоказано.

Д-р мед. О.Г. Пантелеева: Това е противопоказано в повечето случаи. С какво трябва да се изправим? Пациент с оплаквания от оток, зачервяване отива в търговска клиника, където получава 7-10-20 инжекции дипроспан. И ние не можем да повлияем на това и лекарите в тези клиники очакват незабавен ефект. И тогава... болните се обръщат към нас.

Академик А.Ф. Бровкина: Има много схеми за пулсова терапия: някой прави до 5000 mg на седмица, някой прави 500 mg наведнъж, някой веднага започва с 1000 mg, със 750 mg; някои правят 3 дни подред, след това седмична почивка, други 2 дни след 3 и т.н. От ваша гледна точка, като се вземе предвид тежестта на усложненията, кои схеми са оптимални?

Д-р мед. О.Г. Пантелеева: От наша гледна точка най-оптимална е разширената схема на пулсотерапия, въведена в клиничната практика от вас, Алевтина Федоровна, тя е проектирана за три месеца, началната доза е с максимална скорост от 7,5 mg на 1 kg тегло, но не повече от 1 грама. Началната доза обаче се определя индивидуално, въз основа на възрастта на пациента, съпътстващи заболявания, предишно лечение..

Академик А.Ф. Бровкина: Сега удължих периода до 4-4,5 месеца и съм убеден: колкото по-голяма е продължителността на терапията, толкова по-дълго продължава ремисията.

Д-р мед. О.Г. Пантелеева: Сигурна съм, че ендокринолозите ще изразят мнението си за максимум 8 g за „остатъка от живота ми“..

Академик А.Ф. Бровкина: По отношение на максималните 8 g: през 2002 г. е описана първата смърт на пациент. Всъщност интравенозното приложение на глюкокортикоиди води до смърт на хипатоцитите, настъпва кумулативен ефект. На моите лекции винаги повтарям, че имам право да правя пулсова терапия на пациент веднъж годишно - трябва да дадем възможност на черния дроб да се възстанови. По отношение на дозата: чуждестранни автори веднъж писаха за доза от 20 g, след това намалиха максималната доза до 12, след това до 10 g, когато бяха описани първите случаи на смърт на пациенти. Вярвам, че на пациента не трябва да се дават повече от 6,5 g. Активен възпалителен процес вече е проява не на симптоми, а на заболяване; и колкото по-рано започнем лечението, толкова по-добър ефект получаваме, толкова по-ниска доза трябва да се даде на пациента. Лечението на всяка патология ще даде най-добър резултат, ако започнем лечение възможно най-рано.

Връщам се към въпроса си за веригите. Според вас, като се вземе предвид най-богатият опит на GKT, тези схеми, които съществуват в голям брой, са оправдани?

Д-р мед. О.Г. Пантелеева: Честно казано, използвах различни схеми за пулсова терапия и според мен няма по-добра от тази, за която говорих. Той отговаря на всички параметри: продължителност във времето, постепенно намаляване на дозата, ефективност, минимални странични ефекти и др..

Професор С.В. Саакян: Ние говорим за усложнения през цялото време и GCT според тази схема се понася най-добре и има по-малко усложнения.

Д-р мед. О.Г. Пантелеева: Бих искала да цитирам един случай от практиката. Пациент беше приет в нашия отдел, който получава перорален преднизолон 100 mg за една година. По това време все още нямахме много опит с усложнения, но забелязахме, че пациентът накуцва. Оказа се, че той има асептична некроза на главата на бедрената кост. Сега всички пациенти, за които се планира да се подложат на GCT, са задължени да извършват остеоденситометрия.

Академик А.Ф. Бровкина: Искам да насоча вниманието на ендокринолозите: по някаква причина пациентите все още често се предписват преднизон през устата, по 1 таблетка 3 пъти на ден. Има правило: глюкортикоидната терапия трябва да започне с най-високата доза за пациента. Втората точка, която практикуващите не знаят, глюкортикоиди, подобно на пулсовата терапия, трябва да се предписват само през първата половина на деня, до 14.00, за да се възстановят за следващия прием на лекарство. И с големи дози е необходимо да се започне, тъй като 20% от преднизолон се екскретира непроменен от стомашно-чревния тракт. Също така искам да провъзглася лозунга: „Не пушете! Пушенето забранено! "

O.I. Виноградская (Катедра по ендокринология, Московски държавен медицински университет И. М. Сеченов):

Уважаеми колеги, благодаря ви за отличните доклади и за кръглата маса. Аз съм асистент в Катедрата по ендокринология на П.М. ТЯХ. Сеченов, ръководител - професор В.В. Фадеев.

Това беше нашето изследване, за което се позова Олга Генадиевна. Сравнихме ежедневните интравенозни глюкокортикоиди и веднъж седмично. Когато започнахме работа в нашата клиника и клиники в Москва, най-често прилаганата единична доза метилпреднизолон беше 1000 mg. Честотата на приложение е 3 или 5 последователни дни. Целта на нашата работа беше да проучим дали ежедневното приложение на такива доста големи дози от лекарството всъщност е по-ефективно от схемата, предложена от нашите европейски колеги, която предвижда прилагането на лекарството веднъж седмично. Сега подходът се променя леко, като единична доза от 1000 mg се използва много по-рядко от преди, а основната доза е 500 mg. Всъщност, сравнявайки режимите "веднъж седмично в продължение на 5 седмици" и "всеки ден в продължение на 5 дни", получихме сравним ефект; по-високата безопасност се осигуряваше от терапията „веднъж седмично“, т.е. наблюдавани са по-малко странични ефекти. Ние в клиниката и в отделението сме за провеждане на терапия по схемата "веднъж седмично". Дозата се обсъжда: ако ендокринната офталмопатия отговаря на умерена тежест - 4 g; тежка степен - 7 g; седмична доза, обикновено 500 mg. Ние не се фокусираме върху възрастта, теглото на пациента, акцентът е върху тежестта.

Професор С.В. Саакян: Още веднъж искам да повторя мисълта на О. Г. Пантелеева. Преди лечението - пълна диагностика, пациентът се изследва изцяло от органи за установяване на противопоказания, а в процеса на GCT - задължително наблюдение на състоянието на пациента.